前言
2026年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会于4月24日至25日盛大召开。在此期间，《CSCO胃癌诊疗指南（2026版）》重磅更新：针对既往接受过曲妥珠单抗治疗的HER2高表达（IHC 3+或2+且FISH+）晚期胃癌患者，新增德曲妥珠单抗（T-DXd）为二线治疗的Ⅰ级推荐（1A类证据），填补了该领域长达十余年的靶向治疗临床空白[1]。
指南更新概览：T-DXd跃升HER2高表达二线治疗Ⅰ级推荐
2026版CSCO胃癌指南对HER2高表达晚期胃癌二线治疗路径作出重大调整：
T-DXd：新增为1A类证据、Ⅰ级推荐，成为HER2高表达（IHC 3+或2+且FISH+）患者二线治疗的首选方案[1]。
雷莫西尤单抗+紫杉醇（RAM+PTX）：由原来的Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐（1B类证据）[1]。
这一调整的核心依据来自发表于《新英格兰医学杂志（NEJM）》的高级别循证医学证据：国际多中心Ⅲ期临床研究DESTINY-Gastric04研究（DG-04）[2]。DG-04研究主要终点结果显示，在既往接受含曲妥珠单抗方案后进展且HER2仍为阳性的患者中，T-DXd组的中位OS达14.7个月，较RAM+PTX组（中位OS 11.4个月）显著降低30%死亡风险（HR 0.70，P=0.004）；24个月OS率翻倍（29.0% vs 13.9%），打破晚期胃癌二线治疗生存瓶颈[2]。
填补“靶向空白”：T-DXd构建晚期二线靶向治疗，国内外指南推荐高度一致
长久以来，以曲妥珠单抗联合化疗为核心的方案在HER2阳性胃癌的一线治疗地位已确立，但当疾病进展至二线阶段后，缺乏高等级循证证据支持的抗HER2标准治疗。既往曾有多项尝试涵盖不同抗HER2路径（如双特异性抗体、酪氨酸激酶抑制剂及多种单克隆抗体联合方案），但多数未能在随机对照试验中稳定、显著地转化为生存获益。正因如此，一线抗HER2治疗失败后，临床实践中始终缺少明确的HER2靶向延续策略，HER2阳性晚期胃癌患者的治疗需求远未得到满足[3,4]。
在缺乏有效抗HER2靶向方案的现实背景下，这类患者进入二线后往往只能依赖细胞毒化疗或抗血管生成药物联合治疗[5]。然而，这些治疗均不直接靶向HER2驱动机制，本质上属于“非特异性系统治疗”，难以真正匹配HER2阳性肿瘤对精准干预的生物学需求。在一线抗HER2治疗失败后，传统以非靶向系统治疗为主的二线策略难以提供持久且深度的临床获益，HER2 阳性患者在该阶段仍面临显著的未满足治疗需求。
此次指南更新，真正补充了目前指南无二线靶向治疗推荐的空白，也与国外权威指南保持高度一致：
美国国家综合癌症网络（NCCN）：2026版胃癌指南推荐T-DXd用于HER2阳性晚期胃癌的二线治疗（1类证据）[6]；
欧洲肿瘤内科学会（ESMO）：在线指南及2023年更新中，将T-DXd作为HER2阳性（IHC 3+）转移性胃癌二线治疗的标准方案[7]；
美国临床肿瘤学会（ASCO）：2026年ASCO晚期胃食管癌免疫疗法与靶向治疗指南同样推荐T-DXd用于HER2阳性晚期胃癌的二线治疗[8]。
上述更新表明，国内外指南在HER2阳性胃癌二线治疗上已达成同步共识，T-DXd成为衔接一线抗HER2治疗的关键靶向药物，真正实现了该阶段“有靶向药可循”的临床突破。
循证为基：T-DXd中国获批胃癌适应症
基于DG-04研究的阳性结果，中国国家药品监督管理局（NMPA）于2026年1月正式批准适应症：
德曲妥珠单抗（T-DXd）单药用于治疗既往接受过一种含曲妥珠单抗治疗方案的局部晚期或转移性HER2阳性成人胃或胃食管结合部腺癌患者。
T-DXd改变了晚期胃癌二线无抗HER2靶向药物可用的窘迫局面，结合本次CSCO指南的更新推荐，这一创新疗法已获得国家药品监管机构与临床学术指南的双重权威认可，从而在中国HER2阳性晚期胃癌的二线治疗中，明确了靶向治疗的优先地位。
DG-04研究告捷：24个月OS率翻倍，T-DXd铸就生存基石
DG-04研究是此次指南更新的核心推动力。这是一项在全球多中心开展的随机、开放标签的Ⅲ期验证性研究，共入组494例既往接受过曲妥珠单抗方案治疗失败的HER2阳性晚期胃或胃食管结合部癌患者。
试验设计：1:1随机分组，T-DXd对比雷莫西尤单抗+紫杉醇（RAM+PTX）
主要终点：总生存期（OS）
关键次要终点：无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）、安全性
人群构成：亚洲人群约占44%，中国大陆人群接近20%，具有本土临床参考价值
从药物机制上看，T-DXd具有“高药物抗体比+高活性载药+高效抗肿瘤旁观者效应”三重机制，可精准靶向HER2阳性肿瘤细胞，高效递送细胞毒药物诱导DNA损伤，同时其释放后产生的旁观者效应可杀伤邻近的HER2低表达或阴性细胞，实现更强、更持久的抗肿瘤活性，进而提高疗效和降低副作用[9]。在优异机制的基础上，临床研究结果令人振奋，无论是主要终点还是关键次要终点，T-DXd均优于RAM+PTX方案，具体而言[2]：
中位OS：14.7个月 vs 11.4个月（延长3.3个月，HR=0.70，P=0.0044），死亡风险降低30%；
24个月OS率：29.0% vs 13.9%，实现翻倍提升；
图：DG-04研究OS结果[2]
中位PFS：6.7个月 vs 5.6个月（HR=0.74，P=0.0074），降低疾病进展或死亡风险26%；
ORR：44.3% vs 29.1%（P<0.001）；DCR：91.9% vs 75.9%；
安全性：T-DXd组的安全性特征与既往胃癌临床中观察到的一致，T-DXd组药物相关性ILD/肺炎发生率为13.9%，大多为1/2级；
在该研究中，T-DXd以严谨的Ⅲ期头对头研究证实了其坚实疗效。CSCO指南将T-DXd纳入1A类证据的Ⅰ级推荐，正是基于这份扎实的证据基础[1]。
展望：从二线到全线的HER2全程靶向治疗新生态
从2010年ToGA确立胃癌一线抗HER2治疗，到2026年CSCO指南完整了二线抗HER2靶向治疗的“最后一环”[1,3]，中国胃癌领域历经了靶向治疗的漫长蜕变。T-DXd的新版指南Ⅰ级推荐，不仅仅是一个药物的更新迭代，也标志着胃癌HER2阳性全程抗HER2治疗理念在临床实践落地。
随着后续T-DXd在一线联合免疫治疗、双抗通路等多项研究持续推进，晚期HER2阳性胃癌的预后曲线有可能再次被改写，而这条以靶点为纽带的治疗接力将由一代又一代临床医生和肿瘤患者共同接续和见证。期待未来德曲妥珠单抗为更多HER2阳性晚期胃癌患者带来生存获益，助力我国胃癌防治水平提升。
谢琳 教授
北京大学肿瘤医院云南医院/云南省肿瘤医院
博士，博士研究生导师，博士后合作导师，教授，消化肿瘤内主任
享受省政府特殊津贴专家；兴滇英才名医；云南省医学学科带头人；云南省中青年学术科技带头人
美国Emory 大学医学院肿瘤研究中心访问学者
云南省抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会主任委员
云南省转化医学会消化肿瘤分会主任委员
CACA胃癌专委会委员，胃部肿瘤整合康复专委会委员，中西医整合神经内分泌肿瘤委员会，胰腺癌专委会常委，抗肿瘤药物委员会委员
CSWOG青年委员会副主任委员；CSCO胆道专业委员会委员，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会
近5年主持国家自然科学基金2项和云南省级重点基金等共计8项
获云南省科技进步奖特等奖1项，二、三等奖及云南省卫生科技成果奖6项。以第一作者或通信作者发表论文60余篇，其中SCI收录26篇。出版以主编，副主编身份出版专著或教材6部，参编4部。研究成果申请国家专利并获授权6项（其中发明专利5项，实用新型专利1项）
撰写：Nico
审校：Amaia
排版：Evanke
执行：Ocean
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