随着国家医保药品目录动态调整常态化，目前已有183种肿瘤药物被纳入国家医保目录，平均降价幅度达60%，切实减轻了肿瘤患者的用药负担，让更多患者能用得上、用得起创新肿瘤药物，这也是医保制度守护群众健康权益最直接的体现。

肿瘤治疗进入维持期后，需要对用药方案进行减药调整，这是肿瘤精准治疗时代，被全球循证医学证实的、保障患者治疗获益的核心诊疗模式，但在临床落地执行的过程中，部分肿瘤患者在维持治疗期的减药用药场景，偶尔会遇到医保报销遇阻的情况，这不仅让患者对治疗费用产生顾虑，也让临床医生在制定个体化治疗方案时心存担忧。而这一问题的核心，并非医保支付标准本身不支持这类临床规范用药，而是各方对医保支付规则的内涵与执行口径存在理解偏差。本文结合现行医保政策，为读者厘清这一认知误区，明确肿瘤维持期减药场景的医保合规报销依据。

符合临床诊疗规范、与患者病情相符的肿瘤维持期减药行为，本身就在医保支付规则的保障范围内，医保基金明确予以支付。其完整的合规依据，覆盖国家政策、临床指南、地方实践三个层面。

从国家政策层面来看，国家医保局、人力资源和社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知（医保发〔2025〕33号）与《基本医疗保险用药管理暂行办法》，已经明确了医保支付的核心原则：符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围、与病情相符的合理用药，即可纳入医保支付。如贝伐珠单抗适应症医保限定支付范围备注为空，应按照法定说明书适应症为准医保支付；而像PD-1类肿瘤药物，其联合化疗适应症医保限定支付范围备注非空，医保限定支付范围与法定说明书适应症完全一致，也应按法定说明书适应症进行医保支付。2025年12月，国家医保局官方公众号就 “贝伐珠单抗治疗转移性非小细胞肺癌疗程” 发布官方说明，明确该药品联合化疗适应症下，若药品说明书“用法用量”项包含 “可持续使用直至疾病进展或不可耐受”类似表述，其后续的单药维持治疗可纳入医保报销。为同类肿瘤药物维持期治疗的医保支付，提供了权威的执行参照。

2026年4月，《医药服务管理司关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函(2026年第一批)》进一步明确“目录内部分药品说明书适应症有明确联合用药方案，但联合用药后的维持治疗可能与适应症项下的表述有所不同，如维持治疗方案符合该药品说明书的表述(多数在“用法用量”部分，但不限于)，医保基金可予以支付。例如：信迪利单抗注射液、替雷利珠单抗注射液等PD-1类药品”。

从临床指南层面来看，中国临床肿瘤学会指南、中华医学会诊疗指南等国家临床指南一级推荐，是国内肿瘤诊疗的金标准，也是医保审核的重要参考依据。目前几乎所有高发肿瘤的诊疗指南，都明确了维持治疗期的剂量调整原则，标注了“根据不良反应分级调整剂量”“基于患者耐受度优化治疗方案”的相关内容，这些指南推荐，是维持期减药最核心的临床合规依据，也进一步印证了这类用药行为的合理性与必要性。

从地方实践层面来看，国内多个省份已出台细化的实施细则，对肿瘤维持期减药的医保支付作出了明确规定，也印证了这类场景的合规性。其中，《河南省医疗保障局关于明确全省基本医疗保险门诊特定药品相关支付标准的通知》（豫医保办〔2026〕8号）已明确PD-1类药物联合化疗适应症对应的维持期单药治疗，可凭既往联合化疗用药证据纳入医保合规支付，覆盖鳞状非小细胞肺癌、胃癌等多个高发癌种；国内多个省份也均参照国家医保局发布的贝伐珠单抗疗程官方释义，将说明书适应症为联合化疗的免疫、靶向药物，在联合化疗结束后的规范单药维持治疗、剂量调整用药，纳入医保支付范围。这些地方实践，既严格恪守了国家医保政策的核心原则，也充分适配了肿瘤临床个体化诊疗的现实需求。

既然医保支付规则有明确的保障范围，临床减药调整也是规范诊疗行为，为什么还会出现报销遇阻的情况？核心原因主要在三个维度。

经办端：审慎执行的制度逻辑

我国医保基金监管体系中，国家医保局作为制度制定者与委托人，核心目标是实现医保基金安全可持续、保障参保人合理医疗需求、维护患者健康权益的多重平衡；而地方医保经办机构、定点医疗机构作为政策执行者与代理人，直接面对医保基金监管的责任追溯机制与常态化监管要求，需对本地医保基金使用的合规性承担直接责任。

在这样的制度框架下，委托方与代理方的核心工作导向存在客观差异：代理方需优先规避政策执行中的合规风险。对于肿瘤维持期减药这类存在字面解读空间的场景，经办机构按照从严标准审慎审核，是无需承担政策合规风险的稳妥选择；而放宽审核标准予以支付，则需要对处方的临床合理性、合规性进行更细致的专业判定，也需要承担后续监管核查中的解释责任。这种执行导向的客观差异，决定了“审慎从严”是基层执行中的普遍选择，也是执行层面出现一致性偏差的核心原因。

智能端：规则匹配的技术瓶颈

当前全国医保经办已进入智能审核时代，而现行智能审核系统的运行逻辑，与肿瘤临床诊疗的动态性、复杂性，还存在一定的适配性差距，这是维持期减药处方频繁被标记异常的重要技术原因。

现行医保智能审核系统，核心运行逻辑是基于固定字段、关键词的标准化匹配，校验重点集中在药品说明书的标准剂量、医保限定支付范围的字面表述，以静态的、单点的规则校验为核心。这种技术模式，较难完整识别肿瘤“诱导期-维持期”的全程治疗逻辑，难以精准判断处方剂量调整背后的临床合理性，也无法对“基于患者耐受度的规范减药”与“无依据超范围用药”做出精细化区分。系统通常会自动将“与标准剂量不符、与限定支付范围字面表述不一致”的处方标记为异常数据，而经办人员基于系统预警，往往会优先采用审慎的审核方式，形成了“系统预警-审慎审核”的传导效应。这一现象，也反映出当前医保信息化建设，还需要进一步适配临床诊疗的复杂性与专业性。

地方端：差异化执行的多重约束

针对肿瘤维持期减药的医保支付，国内已出现明显的区域执行差异化特征：河南等省份已出台专项细则，明确PD-1类药物联合化疗适应症对应的维持期单药治疗，可凭既往联合化疗证据纳入合规支付；但全国还有部分省份仍未出台明确的执行细则，维持期减药的报销执行仍处于细化完善阶段。

这种区域差异化，本质是地方医保部门在本地基金收支状况、监管考核要求、政策落地条件多重约束下，形成的不同实践选择。对于医保基金运行平稳、考核体系更注重“保障与安全平衡”的地区，有动力通过出台细则明确执行口径，既保障临床合理需求，也统一本地经办标准；而对于基金收支承压、考核重点聚焦基金支出精细化管控的地区，更倾向于采用审慎的执行标准，以更好地管控基金支出风险。与此同时，在国家层面未出台统一执行细则的前提下，地方先行先试需要兼顾全国政策一致性与本地临床实际，存在多方面的执行考量，这也导致多数省份选择在国家统一框架下，结合本地实际逐步细化执行标准，进一步形成了当前区域执行进度的差异化特征。

规则明确、执行遇阻，折射出的是医保支付方式改革进入深水区后的普遍困境：顶层制度设计不断完善，但基层执行能力、信息系统适配、考核激励机制尚未同步升级。肿瘤维持期减药的报销遇阻，绝非孤立的个案，而是我国医保制度从“粗放式扩面” 转向 “精细化治理” 进程中的一个典型缩影。

过去二十余年，我国医保制度的核心建设重心，是实现制度全覆盖、药品目录广覆盖，解决的是“患者能不能用上药、能不能报销” 的基础性问题；而当前医保改革进入深水区，需要解决的是“怎么报才合理、怎么管才科学”的精细化问题。当医保管理从简单的“准入审核”，转向对临床全程诊疗行为的精细化管理，如何平衡基金安全刚性约束与临床诊疗的个体化需求、如何优化基层经办的考核激励机制、如何让智能审核体系适配临床诊疗的复杂性，成为医保制度高质量发展必须破解的核心命题。

肿瘤维持期减药的医保支付，在国家政策与临床规范层面均具备明确、充分的合规支撑，执行环节出现的报销适配性问题，本质是医保制度精细化转型过程中，多重客观因素叠加形成的阶段性现象，并非规则本身的缺失，也非执行层面的主观认知偏差。

未来，随着医保支付执行细则持续细化、智能审核体系与临床需求适配度不断提升、经办管理机制逐步完善，以及地方优秀实践经验推广落地，医保政策与肿瘤临床诊疗的联动将更加顺畅。医保、医疗、临床等多方协同发力，将持续打通政策落地的“最后一公里”，更好地兼顾医保基金安全平稳运行与患者临床诊疗需求，让医保制度的民生保障效能得到更充分的发挥。

【本文作者来自中山大学药学院医药研究所】