《地市和县域肺癌病理诊断专家共识（2025基层版）》从细胞学标本、小活检标本、手术切除标本以及新辅助治疗后标本四个方面提出了在采集、固定、运输、取材、保存及后续检测等环节的操作要求，以确保肺癌在诊断阶段的规范化。

在细胞学标本处理方面，共识将其分为脱落细胞学和穿刺细胞学样本两大类。脱落细胞学样本包括胸腔积液、痰、肺泡灌洗液和支气管刷检等，强调送检量和时效性。例如，胸腔积液建议送检量≥100mL，30分钟内送达病理科（不超过2h），如无法及时送检需低温保存且不超过24h。痰液需连续送检3次。肺泡灌洗液和支气管刷检标本需立即送检，且涂片应薄、均匀并快速固定于95%乙醇中，避免细胞退变。穿刺细胞学样本包括影像学引导下的肺或纵隔淋巴结细针穿刺细胞学样本，要求快速均匀涂片后立即固定，并冲洗针头保存以便后续液基制片和分子检测。共识推荐使用液基细胞学技术，并在胸水检测中同时制备普通涂片、液基涂片及条件允许时制作细胞蜡块，以提高阳性率并满足分子检测需求。

在小活检标本处理方面，共识提出，建议每位患者至少取≥2块/条活检组织，并立即放入10%中性缓冲福尔马林固定液中，固定时间为6-24h，最长不超过72h。活检样本须全部送检并取材，组织块包入滤纸/纱布中后放入包埋盒内。对于晚期患者，建议单独包埋，以满足后续免疫组化及分子检测需要。切片过程中需合理规划样本用途，避免因过度修切造成组织浪费或影响检测质量。

在手术切除标本处理方面，共识提出应遵循病理规范化总则要求：在30分钟内剖开固定，足量10%中性缓冲福尔马林浸泡固定时间12-48h，不超过72h。为完整提供TNM分期，需完整记录肿瘤大小、边界、胸膜情况及与切缘关系。取材时，肿物最大径≤3 cm时需全部取材，>3cm时每增加1cm至少增加1块取材。

在新辅助治疗后手术标本处理方面，共识强调病理评估需聚焦显著病理缓解（MPR）及病理完全缓解（pCR），为后续治疗决策提供依据。处理流程包括瘤床识别、切开固定、规范取材、显微镜评估及病理报告。瘤床最大径≤3 cm时需全部取材，>3cm时至少取材20个蜡块，并包含瘤床最大切面。若判定为pCR，必须完整取材瘤床，并逐一取材所有送检淋巴结。

肺癌活检标本病理诊断的首要任务是区分肿瘤性与非肿瘤性病变，并结合患者病史，尽量判断为原发性还是转移性肿瘤。若HE形态下能够明确腺癌或鳞状细胞癌的典型形态，如腺癌常见的贴壁、腺泡、乳头或微乳头结构，鳞癌常见的角化、细胞间桥、角化珠等特征，可直接给出明确诊断，无需额外免疫组化。需注意的是，当活检组织仅见附壁样结构时，推荐诊断“贴壁样生长方式的腺癌，至少为原位腺癌，最终亚型分类需手术切除标本明确”。当HE形态缺乏典型分化特征时，可适当加做免疫组化辅助判断。值得注意的是，基层医院应优先选择简化的标志物组合，尤其是晚期患者须避免过度使用标志物鉴别诊断，以预留足够的组织用于治疗相关的分子检测。共识推荐以TTF-1和p40为核心，必要时结合黏液染色。若TTF-1和/或黏液染色阳性且p40阴性，报告为NSCLC倾向腺癌；若 TTF-1阴性且p40 阳性，则倾向鳞癌。只有在所有形态学、免疫表型、黏液染色均无法明确时，才可使用NSCLC非特殊型这一排除性诊断，且应尽量减少使用。在活检标本中，不建议直接诊断腺鳞癌或多形性癌。当同时存在腺癌和鳞癌或肿瘤分化较差时，推荐诊断为NSCLC伴腺癌和鳞状分化，不除外腺鳞癌可能；若见梭形/巨细胞形态，推荐诊断为NSCLC伴梭形和/或巨细胞特征，可能为多形性癌。肺母细胞瘤及癌肉瘤等少见类型在活检中较难诊断，但如形态和免疫提示明确，可在报告中提出提示性意见。对于神经内分泌肿瘤，结合低级别形态、标记物、有无坏死和核分裂数可诊断类癌亚型;当典型类癌和不典型类癌难以界定时，可使用“类癌，非特殊型”诊断。报告中应并注明坏死、核分裂数和Ki-67指数以供危险分层。小细胞癌常因形态与免疫表型明确，可在活检/细胞学标本直接诊断。大细胞神经内分泌癌需同时满足NSCLC的丰富胞浆特征及神经内分泌分化的结构特征，并结合免疫组化结果支持，才可诊断为NSCLC倾向大细胞神经内分泌癌。若缺乏典型神经内分泌形态特征，不建议常规加做神经内分泌标记，以避免误诊。总体而言，《地市和县域肺癌病理诊断专家共识（2025基层版）》提出的肺癌活检标本的诊断流程强调“形态为主、免疫为辅、分子检测为后”，帮助基层医院在有限条件下实现诊断的标准化、精准化，为临床决策提供可靠依据。

共识强调，肺癌手术标本的病理诊断须满足临床TNM分期和诊治需要，包括肿瘤大小、脉管癌栓、神经侵犯、胸膜侵犯、手术切缘、气腔内播散（STAS）及淋巴结转移等重要指标。同时，术后病理临床分期（pTNM）应参照 AJCC/IASLC 第 8 或第 9 版标准。诊断术语应遵循WHO肺部肿瘤第5版分类。

1、 腺癌及前驱病变包括非典型腺瘤样增生（AHH）和原位腺癌（AIS），其诊断需基于肿瘤完全取材后进行充分病理评估，活检标本、细胞学标本或术中冰冻均不能独立诊断。微浸润性腺癌（MIA）浸润灶≤5 mm，需区分非黏液型和黏液型。浸润性非黏液腺癌常为多亚型混合，建议按5%增量记录各亚型比例，并根据 IASLC新分级系统，将含≥20%高级别成分（实体/微乳头/复杂腺体）者分为G1-G3三级，以预测预后。

2、 鳞状细胞癌诊断需与涎腺肿瘤、SMARCA4缺失肿瘤、NUT癌以及转移性尿路上皮癌等鉴别，以确保分类准确。

3、 其他罕见亚型：

•  大细胞癌：未分化NSCLC，需排除其他亚型特征，仅限手术标本充分取材后诊断，活检、冰冻及转移灶标本不宜使用。

• 腺鳞癌：腺癌和鳞癌成分各≥10%，且必须基于手术标本。

• 肉瘤样癌：包括多形性癌、肺母细胞瘤及癌肉瘤，多形性癌诊断需肉瘤样成分≥10%。

• 神经内分泌肿瘤：小细胞癌和大细胞神经内分泌癌合称高级别神经内分泌癌（NEC）。核分裂及坏死是主要分级指标，Ki-67虽非必需，但对分级和活检样本鉴别非常重要。

• 涎腺型肿瘤：肺涎腺肿瘤包括多形性腺瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌及玻璃样变透明细胞癌等，与头颈部涎腺肿瘤形态及分子特征相似。

• 胸部SMARCA4缺失性未分化肿瘤：胸部 SMARCA4 缺失性未分化肿瘤恶性度高，易出现核分裂像及坏死。免疫组化典型病例表现为SMARCA4完全缺失，切勿与 SMARCA4 缺失的普通肺癌混淆。

4、 辅助诊断指标包括STAS、胸膜侵犯、肺内多结节癌及淋巴结被膜外侵犯。STAS的诊断需≥2个独立细胞簇。胸膜侵犯需明确肿瘤是否破坏胸膜弹力层或累及脏层胸膜，可通过弹力纤维染色辅助判断PL1、PL2等。肺内多结节癌需结合影像、形态、分子病理及多学科讨论进行分期，区分多原发与肺内转移。淋巴结被膜外侵犯在基层医院暂不推荐评估，其一致性有待进一步提高。

总体而言，该共识在诊断策略和特殊亚型鉴别方面覆盖全面，为基层医院提供了一套可操作、可质控的标准化路径。

规范之路：基层肺癌病理评估的标准填补与体系进阶

基层共识额外补充了STAS、胸膜侵犯、肺内多结节癌灶和淋巴结被膜外侵犯（ECE）等病理指标的基层可行性规范。针对STAS，作为第9版AJCC分期系统的补充组织学描述，诊断需≥2 个独立细胞簇并排除人为假象，冰冻切片尚不推荐常规报告。其次，对胸膜侵犯的分级判断进行了明确，必要时通过弹力纤维染色辅助判读PL0/PL1/PL2，其结果直接关系到T分期。第三，在肺内多结节癌灶的评估中，强调基层病理科需在大体检查和取材时避免遗漏。最后，关于淋巴结被膜外侵犯，第9版TNM分期已要求在病理报告中标注其有无，但考虑到基层医院在标本质量和技术条件上的限制，目前暂不推荐常规评估。整体来看，这些新增指标的纳入，进一步拓展了基层肺癌病理评估的深度与广度，使病理报告不仅具备操作可行性，也更好地与临床分期、预后判断及全程管理相衔接。值得关注的是，基层版共识对冰冻病理诊断和新辅助治疗后的手术切除标本的评估提出了明确指导，这对基层医院的肺癌标本的病理评估具有重要意义。以往，基层医院在冰冻病理诊断和新辅助治疗后标本的病理评估方面缺乏统一标准，导致术中决策参考有限、评估结果可比性差。基层共识通过提供科学、可操作的评估框架，不仅填补了基层医院在这两类病理样本评估环节的规范空白，也为手术方式选择和术后疗效判断提供了可靠依据，从而显著提升了基层病理诊断的临床指导价值。

基层医院在冰冻病理诊断方面注重以指导手术决策为主，而非追求过于精细的亚型判定。对于原位腺癌或微小浸润腺癌，冰冻切片无法确诊，基层病理科需结合术前CT影像学特征，给出大致倾向性诊断，最终的亚型判断需待石蜡切片和全面取材进一步明确。这一建议有效降低了基层冰冻病理诊断的难度，减少误判风险，同时保证术中决策信息的可靠性。在浸润性腺癌的冰冻诊断中，共识对基层医院提出了简化标准：当切片显示明确浸润灶>5 mm，或病灶虽小但细胞异型性明显、浸润性结构清楚时，可直接诊断浸润性腺癌。对于肺癌与转移性癌的鉴别，基层医院应结合患者既往肿瘤史和CT表现，行石蜡切片及必要的免疫组化辅助诊断。

针对新辅助治疗后的手术切除标本，基层共识推荐采用国际肺癌联盟的多学科病理评估建议，强调pCR和MPR的概念，要求病理科记录瘤床中残存活肿瘤细胞（RVT）、坏死及间质的比例，并用10%增量法或具体百分比表示RVT。该方法在基层医院易于实施，同时保证了病理评估数据可用于临床疗效判断。报告中应体现RVT%的具体数值，明确是否达到MPR（≤10%）或pCR（0%），并提供ypTNM分期及重要预后信息，如脉管瘤栓、胸膜侵犯及肿瘤气腔播散等。

整体而言，该共识的发布不仅提升了基层医院肺癌病理评估的规范化水平，也为基层医疗机构在肺癌精准治疗和全程管理中发挥更大作用提供了坚实支撑，标志着基层肺癌病理诊断进入科学化、高质量化的新阶段。