2025年11月12日发表于 The Lancet

摘要

背景：近来，自体靶向 CD19 的嵌合抗原受体 T 细胞疗法在自身免疫性疾病治疗中显示出卓越疗效，但存在重大安全顾虑，例如感染。在本研究中，我们旨在评估同种异体 CD19 CAR 自然杀伤细胞疗法在复发或难治性系统性红斑狼疮患者中的安全性、耐受性和疗效。

方法：在这项开放标签、单臂、前瞻性、首次人体病例系列研究中，我们在中国的一个中心评估了同种异体 CD19 CAR NK 细胞疗法在成年（年龄 18-65 岁）复发或难治性 SLE 患者中的应用。既往接受过至少两种标准全身疗法且仍表现出中重度疾病活动性的患者符合纳入标准。本研究包含方案递增和剂量递增，方案递增从 7 天开始，剂量递增始于第 0 天 0.75×10⁹ CAR NK 细胞。所有患者均接受由氟达拉滨（每天 25 mg/m²）和环磷酰胺（每天 300 mg/m²）组成的淋巴细胞清除预处理方案，每日给药，从第 -5 天到第 -3 天，随后在单个治疗周期内接受三次相同剂量水平和输注间隔的 CAR NK 细胞输注。在患者中监测剂量限制性不良事件 28 天。本研究的主要终点是安全性和耐受性，包括根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准 5.0 版评估的剂量限制性毒性和不良事件的发生率。本研究已在 ClinicalTrials.gov 注册，随访正在进行中。

发现：2023 年 8 月 21 日至 2024 年 6 月 16 日期间，共入组 18 例患有中重度疾病活动的复发或难治性 SLE 患者。18 例患者中，17 例为女性；中位年龄 37.5 岁，中位病程 10.5 年。患者既往接受过至少两种标准全身疗法，包括 14 例患者使用过生物制剂，1 例患者使用过血浆置换。18 例患者中，1 例报告了细胞因子释放综合征。未观察到神经毒性和其他 CAR NK 细胞疗法相关的严重不良事件，也无剂量限制性毒性。在随访超过 12 个月的 9 例患者中，6 例达到 DORIS 缓解和狼疮低疾病活动状态。

解读：本研究表明，同种异体 CAR NK 细胞疗法是治疗自身免疫性疾病的一个有力选择，并表明此类疗法可能解决当前自体 CAR T 细胞疗法的局限性，包括生产规模和时间、可及性、安全性和成本。

引言

系统性红斑狼疮是一种多系统自身免疫性疾病，其特征是产生针对核抗原的自身抗体、免疫复合物沉积以及影响皮肤、关节、肾脏和其他器官系统的慢性炎症表现。过去十年，SLE 治疗取得了重大进展，包括贝利尤单抗、阿尼鲁单抗和泰它西普等生物制剂的批准。然而，仍有相当一部分患者对生物疗法反应不佳，未能获得长期 DORIS 缓解。此外，疾病反复发作、持续疾病活动以及治疗相关合并症构成了重大的临床负担。鉴于这些挑战，现代风湿病实践强调双重治疗重点：实现 DORIS 缓解或维持狼疮低疾病活动状态构成首要治疗目标，同时通过审慎的风险效益评估减轻治疗相关合并症。这种平衡方法已成为 SLE 综合管理的关键范式。

自身反应性 B 细胞在 SLE 中的核心致病作用使得 B 细胞耗竭成为基石治疗策略，以抗 CD20 单克隆抗体为例。然而，抗体介导的 B 细胞耗竭临床疗效欠佳，可能是由于在淋巴器官和炎症微环境中清除自身反应性 B 细胞储库存在解剖学局限性，加上逃避抗 CD20 靶向的 CD20 阴性浆细胞的持续存在。具有显著科学前景的是，Georg Schett 团队关于靶向 CD19 的自体 CAR T 细胞疗法在 SLE 和其他自身免疫性疾病中的范式转变工作证明，深度耗竭 CD19+B 细胞谱系——包括自身反应性克隆和组织驻留前体细胞——能够在 SLE 患者中实现免疫稳态重建。在他们的研究中，所有 8 例 SLE 患者在自体 CAR T 细胞治疗后 6 个月均符合 LLDAS 和 DORIS 缓解标准，并在长达 29 个月的延长随访中保持无 SLE 疾病活动。这种治疗策略在治疗的 SLE 队列中实现了持久的无药缓解，从而为自身免疫治疗中持续的免疫重置设立了新基准。然而，关键局限性阻碍了自体 CAR T 细胞疗法在自身免疫性疾病中的广泛临床应用，包括有限的生产限制和治疗可及性、细胞因子释放综合征和感染并发症风险升高以及高昂的成本。自然杀伤细胞是与 αβT 细胞不同的先天免疫效应细胞，因其不表达 T 细胞受体而在同种异体应用中具有内在的生物学优势。与 αβT 细胞不同，NK 细胞活化不会诱发移植物抗宿主病，从而能够直接输注供者来源的细胞进行治疗，而无需进行基因修饰及其相关的基因组不稳定性风险。NK 细胞通过三种主要机制对病理目标——包括受感染细胞、恶性细胞和衰老细胞——执行强大的细胞毒性作用。这些属性使 NK 细胞成为具有增强安全性特征和可扩展生产潜力的现货型同种异体细胞疗法的有希望的候选者。在这项开创性研究中，我们报告了同种异体靶向 CD19 的 CAR NK 细胞疗法在 18 例复发或难治性 SLE 患者中的短期和长期安全性与疗效结果。B 细胞耗竭是 SLE 的核心治疗策略，但临床疗效欠佳。自体 CD19 CAR T 细胞疗法取得了突破，但存在局限性。NK 细胞具有适用于同种异体疗法的生物学优势。

方法

研究设计与参与者

这项开放标签、单臂、前瞻性、首次人体病例系列研究在中国的一个中心进行，评估了同种异体靶向 CD19 的 CAR NK 细胞在成年复发或难治性 SLE 患者中的安全性、疗效和药代动力学。研究方案获得了上海长海医院伦理委员会的批准。研究方案及患者入组和资格标准的详细信息可在附录中找到。

在本研究中，难治性或复发性 SLE 的操作定义如下：尽管接受了至少 6 个月的标准治疗，包括足量糖皮质激素联合至少两种不同的改善病情抗风湿药，但仍持续存在疾病活动。关键纳入标准是治疗失败和糖皮质激素依赖。

所有参与者均严格按照细胞疗法试验的药物评价中心《药物临床试验质量管理规范》指南提供了书面知情同意。本研究已在 ClinicalTrials.gov 注册，随访正在进行中。

操作流程

CAR NK 细胞在瑞泰伦斯公司的符合现行药品生产质量管理规范的生产设施中，按照 A 级和 B 级洁净室条件生产。简而言之，从健康的、HLA 不匹配的供者脐带血单个核细胞或外周血单个核细胞中分离 NK 细胞，用携带 CAR 基因的逆转录病毒激活和转导 NK 细胞并扩增 16 天。CD19 CAR NK 细胞产品以冷冻状态储存和运输。最终 CAR NK 细胞产品的放行根据既定的细胞治疗产品测试标准进行。质量放行的 CAR NK 细胞通过低温冷链系统运输到临床中心并保存在液氮储存罐中。通过基于荧光素酶的体外细胞毒性测定确定 CD19 CAR NK 细胞对 CD19 阳性肿瘤细胞和 B 细胞的细胞毒性。使用基于 NALM-6 的异种移植模型和组织苏木精-伊红染色评估 CD19 CAR NK 细胞的体内细胞毒性和脱靶器官安全性。

本研究包含方案递增和剂量递增，方案递增从 7 天开始，剂量递增始于第 0 天 0.75×10⁹ CAR NK 细胞。所有患者在 CAR NK 细胞输注前第 -5 天至第 -3 天接受静脉氟达拉滨和环磷酰胺的预处理化疗。然后，所有入组患者接受一个周期的三次序贯 CAR NK 细胞输注，采用相同的剂量水平和输注间隔。CD19 CAR NK 细胞在解冻后 1 小时内输注。使用定量实时 PCR 监测患者外周血中 CAR NK 细胞的药代动力学变化。

根据不良事件通用术语标准 5.0 版，在患者中监测剂量限制性不良事件和不良事件 28 天。在所有剂量队列中实施了全面的安全性监测方案，计划在两个关键窗口期监测治疗中出现的不良事件：急性期和亚急性期。

对自身免疫发病机制的新见解以及 CAR T 细胞疗法在免疫重置中的临床成功，为靶向致病性 B 细胞群以恢复免疫稳态和延长难治性 SLE 缓解提供了理论依据。致病性 B 细胞耗竭为 SLE 中的免疫重置和促进组织修复奠定了关键基础。为了纵向描述这种免疫重编程，我们在预定时间点分析了不同 B 细胞亚群的分布和 B 细胞受体库中免疫球蛋白重链的克隆多样性。

结局指标

本研究的主要终点是 CD19 CAR NK 细胞在复发或难治性 SLE 患者中的安全性和耐受性，包括剂量限制性毒性、CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征和其他不良事件的发生率。CRS、ICANS 和其他潜在不良事件在最初 15 天内每天监测，最后一次 CAR NK 细胞输注后每 7-28 天监测一次。CRS 和 ICANS 的测试按照美国移植与细胞治疗学会共识标准进行。关于不良事件评估的更详细信息见附录。

次要终点是研究者评估的应答率，定义为达到 SLE 应答者指数-4、SRI-6、SRI-8、LLDAS 和 DORIS 2021 缓解的患者比例。应答评估由研究者从基线到 6 个月每月进行一次，此后每 3 个月进行一次。

根据医生总体评估以及使用 SLEDAI-2K 评分和 BILAG 2004 指数进行的疾病活动性评估，直至 CD19 靶向 CAR NK 细胞疗法后疾病进展。在指定的随访时间点测量 CAR DNA 拷贝数、淋巴细胞计数、双链 DNA 抗体和抗核抗体滴度、蛋白尿、肌酸激酶以及补体 C3 和 C4 浓度。关于 CAR NK 细胞药代动力学、白细胞亚群、免疫球蛋白测试、流式细胞术 B 细胞亚型分析和 BCR 免疫球蛋白重链库测序的详细信息见附录。

统计分析

本临床试验设计为小样本、单臂研究，未进行正式的样本量计算。使用描述性统计来分析基线和各时间点随访数据中的特定参数。所有分析均使用 GraphPad Prism 软件进行。

资助方角色

本研究的资助方在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告撰写方面没有任何作用。

结果

靶向 CD19 的 CAR NK 细胞在临床前模型中对 CD19+ B 细胞表现出强大的细胞毒性。在我们的基础研究中，我们开发了包含信号域（4-1BB 共刺激结构域和 CD3ζ 激活模块）及膜结合 IL-15（以维持持久性）的靶向 CD19 的 CAR NK 细胞。体外细胞毒性试验证明其对恶性 CD19+ B 细胞系（NALM-6、Raji）以及从 SLE 患者外周血单个核细胞中分离的原代 CD19+ B 细胞均具有高效的特异性裂解作用（供体数 n=3）。在植入系统性 NALM-6-luc 细胞的 NSG 小鼠异种移植模型中进一步验证了其治疗效果，其中 CAR NK 细胞输注（每只小鼠 5×10⁶ 个细胞）在 10 只小鼠中的 7 只实现了完全的 B 细胞再生障碍（生物发光信号在第 14 天减少 >99%），并极大地延长了中位生存期。全面的安全性评估证实不存在脱靶细胞毒性。

2023 年 8 月 21 日至 2024 年 6 月 16 日期间，一组符合预设纳入标准的 18 例复发或难治性 SLE 患者（1 例[6%]男性，17 例[94%]女性）接受了同种异体靶向 CD19 的 CAR NK 细胞疗法。基线人口统计学和临床特征总结于表1。研究人群的中位年龄为 37.5 岁（IQR 32.0–39.8；范围 19–48），中位病程为 10.5 年（IQR 4.5–14.8；范围 1–17）。所有参与者既往均接受过高剂量糖皮质激素联合至少两种免疫抑制剂治疗。既往生物疗法包括贝利尤单抗（n=11）和泰它西普（n=5），其中两例患者同时使用过这两种药物。入组时，所有患者均表现出活动性疾病表现，定义为 SLEDAI-2K 评分 ≥8（范围8–28），并且根据 BILAG 2004 标准至少有一个严重器官受累。完整的预处理治疗方案详见表1。参与者接受了三次序贯的同种异体 CD19 CAR NK 细胞输注，跨越四个剂量水平：剂量水平 1（0.75×10⁹ 个细胞；n=1）、剂量水平 2（1.5×10⁹ 个细胞；n=1）、剂量水平 3（3.0×10⁹ 个细胞；n=4）和剂量水平 4（4.5×10⁹ 个细胞；n=12）。输注间隔根据研究期间通过方案优化观察到的淋巴细胞恢复情况和 CAR NK 细胞的药代动力学进行了调整，如表2所示。CAR NK 细胞产品的生产方案和质量控制参数——包括供体选择标准、NK 细胞纯度（>95%）、解冻后活力（>80%）和 CAR 转导效率（平均68%）。

表1. 18 例 SLE 患者的基线特征

所有患者在接受 CAR NK 细胞治疗后均使用 SRI、LLDAS 和 DORIS 缓解标准纵向监测疾病活动性。在最终随访时，18 例患者中有 13 例（72%）达到 DORIS 缓解，14 例（78%）达到 LLDAS。系列评估显示临床逐步改善。治疗后 6 个月，所有可评估患者（17 例中的 17 例）均达到 SRI-4 应答，其中 16 例（94%）达到 SRI-6 阈值。此外，13 例患者（76%）维持 LLDAS 状态，10 例（59%）符合 DORIS 缓解标准。此治疗效果持续至 12 个月随访，SRI-4 和 SRI-6 应答率均为 100%（9 例中的 9 例），6 例（67%）患者达到 LLDAS，6 例（67%）患者达到 DORIS 缓解（图1A，B）。值得注意的是，SLEDAI-2K 评分和医生总体评估在治疗后 3 个月均显示显著降低。显著的是，14 例患者在此期间 SLEDAI-2K 评分降至 4 或以下（包括 3 例疾病完全缓解[SLEDAI=0]）（图1C，D）。BILAG 2004 分析证实了全面的疾病控制，在 6 个月时符合 LLDAS 或 DORIS 标准的患者所有器官领域评分均为 D 或 E。免疫学分析显示，16 例患者中有 8 例（50%）补体 C3 浓度恢复正常，11 例（61%）患者出现部分恢复（增加 ≥25%）。13 例血清阳性患者中有 9 例（69%）抗 dsDNA 滴度下降，14 例患者中有 2 例（14%）SSA 抗体滴度下降，11 例患者中有 3 例（27%）Ro52 抗体滴度下降，2 例患者中有 1 例（50%）RNP 抗体滴度下降。在 5 例蛋白尿患者中，4 例（80%）患者的蛋白尿在 3 个月时完全缓解，剩余1例患者尿蛋白排泄量减少超过 40%（图1E）。

图1. 同种异体 CD19 CAR NK 细胞疗法的临床疗效。(A) CD19 CAR NK 细胞治疗后 SLE 患者的随访和结局。彩色条代表特定的剂量水平组。红色垂直虚线表示 12 个月随访时间点。(B) CAR NK 细胞治疗患者在 6 个月和 12 个月随访时间点的 SRI 应答、LLDAS 和 DORIS 缓解率。(C–E) CD19 CAR NK 细胞疗法在 SLE 患者中的结局，包括 SLEDAI-2K 评分、PGA 评分以及随访时间点的尿蛋白排泄水平。每个圆圈代表特定时间点单个患者的数据。CAR=嵌合抗原受体。LLDAS=狼疮低疾病活动状态。NK=自然杀伤细胞。PGA=医生总体评估。SLE=系统性红斑狼疮。SLEDAI-2K=系统性红斑狼疮疾病活动指数 2000。SRI=SLE 应答者指数。

长期安全性监测（中位随访 11 个月[IQR 9.0–12.0]）显示无疾病复发或治疗相关不良事件。所有患者成功停用了所有免疫抑制剂（例如霉酚酸酯）和抗疟药（例如羟氯喹），并将糖皮质激素逐渐减量至每日 7.5 mg 泼尼松等效剂量或更低的维持剂量，患者 8 除外（表2），该患者因长期血液系统受累导致的难治性血小板减少症而维持每日 10 mg 泼尼松剂量；该患者在 CAR NK 细胞治疗后表现出不完全的血小板恢复。

表2. CAR NK 细胞疗法信息、随访及结局总结

与显示输注后强劲扩增的自体 CAR T 细胞不同，我们先前在血液系统恶性肿瘤中的临床试验以及其他临床研究揭示了同种异体 CAR NK 细胞独特的药代动力学特征。定量实时 PCR 分析显示外周血 CAR NK 细胞呈短暂检测，其药代动力学峰值出现在不同的时间模式：18 例患者中的 6 例（33%）在第 1 天达到最大浓度，而 7 例（39%）和 5 例（28%）分别在输注后第 3–4 天和第 7 天达到 Cmax（图2A）。在 18 例患者中的 16 例（89%）观察到深刻的 B 细胞耗竭（CD19+ 细胞 <5 个/μL，定量下限），2 例患者体内持续存在残留的 CD19+ 细胞（5–10 个/μL）。B 细胞重建动力学显示出两种不同的模式：18 例患者中的 12 例（67%）在 2 个月时表现出早期恢复（≥基线 B 细胞计数的 50%），而其余 6 例（33%）患者则在 3–4 个月时开始出现延迟恢复（恢复的中位时间为 3 个月[IQR 2–5]；图2B）。免疫球蛋白监测显示临床稳定的特征：血清 IgG 浓度在输注后出现短暂下降，但在所有患者中均保持在 5 g/L 以上。关键的是，在整个随访期间，没有患者需要免疫球蛋白替代疗法（图2C）。

值得注意的是，在接受剂量水平 1–3 的患者（n=7）中未出现 CRS、ICANS 和其他 CAR NK 细胞特异性毒性。1 例患者（剂量水平 4 队列，4.5×10⁹ 个细胞）发生了 1 级 CRS 事件（仅发热），在输注后 24 小时内出现并在 48 小时内自行缓解（图2D）。该患者接受了单剂 162 mg 托珠单抗；随后 CRS 缓解，体温恢复正常。尽管患者 6 出现发热，但这是由于淋巴细胞清除预处理后的细菌性上呼吸道感染所致，与 CAR NK 细胞疗法无关，因为 IL-6 浓度未升高（图2D）。在任何队列中均未观察到神经毒性、造血抑制或剂量限制性毒性（表3）。纵向监测显示血流动力学参数稳定、炎症标志物稳定、所有患者 IgG 高于 5 g/L，以及白细胞稳态得以保持。值得注意的是，CAR NK 细胞的给药未诱发淋巴细胞清除，CD4+ 和 CD8+T 细胞亚群以及 NK 细胞群保持了生理性重建模式。

图2. CAR NK 细胞疗法的药代动力学、药效学及安全性特征。本图中每个图表中的每个圆圈代表单个时间点单个患者的数据，不同颜色表示不同的随访时间点。(A) 通过定量实时 PCR 定量 18 例患者 CAR NK 细胞治疗后不同天外周血单个核细胞中循环 CAR NK 细胞的数量。(B) 18 例 SLE 患者基线及 CAR NK 细胞治疗后不同天和月份外周血 CD19+B 细胞计数。虚线水平线代表正常参考值。(C) 18 例 SLE 患者基线及 CAR NK 细胞治疗后不同天和月份 IgG 浓度。(D–F) 18 例 SLE 患者在淋巴细胞清除和 CAR NK 细胞治疗前后及随访时的 IL-6 浓度、白细胞计数和血小板计数。CAR=嵌合抗原受体。NK=自然杀伤细胞。SLE=系统性红斑狼疮。

表3. CD19 CAR NK 细胞疗法及氟达拉滨-环磷酰胺治疗在 SLE 患者中的短期安全性

纵向免疫表型分析揭示了 CAR NK 细胞治疗后深刻的 B 细胞库重塑（图3A）。初始 B 细胞亚群主导了外周重建（高达 96%），同时 CD21–CD27+ 记忆 B 细胞急剧减少。观察到 CD27+CD38+ 浆母细胞和 SLE 相关的 CD11c+ 活化记忆 B 细胞的早期减少，尽管在 6 个月随访时 14 例患者中有 4 例（29%）出现了短暂的亚群波动。此外，BCR 深度测序证明 14 例患者中有 10 例（71%）发生了同种型类别转换逆转，优势重链同种型在 CAR NK 细胞治疗后从 IgG/IgA 转变为 IgD/IgM（图3B）。克隆结构分析揭示了两大关键转变：优势克隆的进行性收缩和多克隆库的扩展（图3C）。

图3. CD19 CAR NK 细胞治疗后 B 细胞及 BCR 重链分布和多样性的重建。(A) 通过流式细胞术分析基线时和 B 细胞重建后 3 个月、6 个月及末次随访时间点初始 B 细胞、记忆 B 细胞、活化记忆 B 细胞和浆母细胞的百分比。(B–C) 通过高通量 RNA 测序评估 17 例患者基线时及 CAR NK 细胞治疗后 BCR 重链分布和多样性。BCR=B 细胞受体。CAR=嵌合抗原受体。NK=自然杀伤细胞。

讨论

工程化的自体 CAR T 细胞疗法在治疗自身免疫性疾病，特别是系统性红斑狼疮方面已显示出巨大的前景，但仍有显著的局限性阻碍了该模式的临床转化和广泛应用，例如生产限制、可及性受限、毒性特征以及高昂的成本。这项首次人体研究的结果支持来源于健康供者的同种异体 CAR NK 细胞疗法具有解决这些障碍的潜力。

本研究提供了初步证据，支持同种异体靶向 CD19 的 CAR NK 细胞疗法在复发或难治性 SLE 患者中具有治疗潜力，证明了其持续的疗效、良好的耐受性和安全性，以及短暂的细胞存续。值得注意的是，CAR NK 细胞的药代动力学和 B 细胞耗竭动态——以重建细胞群中初始 B 细胞占主导为特征——在不同疾病亚型和既往治疗中保持一致。然而，由于剂量水平 1 和 2 的队列规模有限（每组 n=1），剂量-反应关系仍未明确。此外，我们根据 CAR NK 细胞输注后的药代动力学特征和 SLE 患者的淋巴细胞重建动力学调整了其输注间隔。输注间隔优化显示，缩短输注间隔（7 天方案 vs 3 天方案）在保持治疗安全性和疗效的同时，通过缩短住院时间改善了治疗可及性。重要的是，所有患者在直至最终随访时均维持疾病缓解或控制（医生总体评估 <1），糖皮质激素剂量减至每日 5 mg 或更低（患者 13 和 18 除外）。

在 SLE 患者中观察到的三次剂量 CD19 靶向 CAR NK 细胞疗法后的持续临床缓解（中位 11 个月）表明，通过完全的 B 细胞重建而不复发可能实现持久的疾病控制。所有患者均接受了氟达拉滨-环磷酰胺淋巴细胞清除，考虑到环磷酰胺在 SLE 中已确立的疗效，该方案可能有助于早期症状缓解。然而，单次低剂量环磷酰胺给药不足以在这些重症 SLE 患者中诱导长期持久缓解，这得到了以下证据的支持：在 CAR NK 细胞治疗前，包括环磷酰胺或霉酚酸酯和贝利尤单抗在内的治疗方案未能控制这些患者的疾病症状。Tur 及其同事最近报道，CD19 CAR T 细胞疗法在自身免疫性疾病中诱导的缓解（≥12 个月）与组织驻留 B 细胞的耗竭相关。类似地，CAR NK 细胞显示出可比的淋巴归巢能力，表明其深度 B 细胞耗竭能力是观察到的持久反应的基础。

同种异体 CAR NK 细胞疗法的另一个关键启示是输注细胞的短暂体内存续（长达 14 天），这与 NK 细胞的内在生物学特性（包括其有限的生命周期）一致。尽管没有克隆扩增，但通过强大的细胞毒活性维持了治疗效果，在大多数患者中实现了深度 B 细胞耗竭，随后是初始 B 细胞重建（至 3 个月时 ≥88%）。这与 CAR T 细胞疗法形成对比，后者通过长时间的存续驱动持续的 B 细胞再生障碍，从而增加了感染风险。尽管停用高剂量糖皮质激素和免疫抑制剂所触发的免疫重建可能矛盾地加速同种异体 CAR NK 细胞的清除，但在 CAR NK 细胞输注后仍观察到快速的临床改善。同时，纵向流式细胞术显示持续的初始 B 细胞优势伴随记忆 B 细胞的减少。考虑到所有患者均对多种免疫抑制疗法耐药，我们的数据表明，CD19 CAR NK 细胞能够深度耗竭外周的 B 细胞和浆母细胞，并可能直接靶向组织浸润的 B 细胞，这与只能从循环中清除 CD20+B 细胞的 CD20 单克隆抗体利妥昔单抗形成对比。这一观察得到了 BCR 库特征的全面分析证实，证明了 CAR NK 细胞治疗后发生了从 IgA/IgG 到 IgM/IgD 同种型的独特类别转换转变。值得注意的是，免疫表型演化表现为单例克隆和高频克隆的同时减少，伴随着 CAR NK 细胞治疗后总克隆多样性和整体库宽度的扩展。据此，我们提出 CAR NK 细胞介导的短暂细胞毒性清除循环和组织驻留的自身反应性 B 细胞克隆实现了：（1）通过耗竭具有抗原经验的记忆 B 细胞储库，立即破坏致病级联反应；（2）通过再生性淋巴细胞生成产生多克隆、自身耐受的初始 B 细胞库，从而持续重建中枢耐受，最终表现为持久的免疫耐受和疾病缓解。

与 T 淋巴细胞相比，NK 细胞表现出减弱的细胞因子分泌（尤其是 IL-6）能力，同时保持强大的先天抗微生物效应功能，包括直接裂解病毒感染的细胞、招募粒细胞以及清除病原体。这一生物学特征转化为 CD19 CAR NK 细胞疗法优越的安全性结果：18 例患者中仅有 1 例发生 1 级 CRS（CTCAE 5.0 版；短暂发热 <39°C，48 小时内缓解），并且没有发生神经毒性、血液学毒性或其他 CAR NK 细胞治疗相关不良事件。值得注意的是，所有患者均未出现低丙种球蛋白血症（所有患者 IgG >5 g/L），且无治疗相关的严重感染（6 个月随访期间无呼吸道或尿路感染），这与自体 CD19 CAR T 细胞疗法治疗队列中报告的 40%–93% 的感染率形成鲜明对比，这可能归因于输注的 NK 细胞保留了功能性病原体识别受体（例如 NKG2D、CD16），这些受体对 antiviral defense 和及时的 B 细胞重建至关重要。考虑到感染并发症占淋巴瘤和骨髓瘤自体 CAR T 细胞治疗后所有非复发死亡事件的很大比例（套细胞淋巴瘤 11%；多发性骨髓瘤8%-0%），这一安全性优势具有重要的临床意义。

本研究存在一些局限性，例如样本量小，并且导致独特 CAR NK 细胞药代动力学特征和可变 B 细胞重建的生物学机制尚未确定。此外，确定个体患者精确剂量的方法仍不明确，各组样本量不等也影响了剂量-反应关系的评估。由于只有一部分患者在氟达拉滨-环磷酰胺和 CAR NK 细胞治疗前接受过环磷酰胺，氟达拉滨-环磷酰胺可能促成了观察到的早期临床获益。较短的随访时间也需要延长观察以明确长期安全性和治疗结果。

总之，这项首次人体研究表明，来源于 HLA 不匹配健康供者的同种异体靶向 CD19 的 CAR NK 细胞耐受性良好，治疗相关不良事件极少（这些不良事件曾是其他有效免疫疗法的负担），并在经过系统预处理的复发或难治性 SLE 患者中显示出鼓舞人心的初步疗效。值得注意的是，同种异体 CD19 CAR NK 细胞的冷冻、现货特性使其能够即时可用，并可停用高剂量糖皮质激素并持续撤除常规免疫抑制剂，从而解决了与长期强化免疫抑制方案相关的治疗中出现毒性。在承认 CAR NK 疗法治疗潜力的同时，必须注意其在 SLE 管理中与自体 CAR T 细胞疗法不同的疗效特征。CAR NK 细胞疗法在实现 dsDNA 抗体血清转换方面表现出较慢的动力学，并且未在所有患者中诱导 DORIS 缓解。本研究的上述局限性将在未来的前瞻性登记试验中得到系统解决，这些试验旨在建立基于证据的给药参数，并纵向评估 CAR NK 细胞疗法在 SLE 中的持续疗效和安全性。