在乳腺癌诊疗迈向精准化、个体化的进程中，指南的迭代更新始终是临床实践的核心指引。2025年12月20日，第十七届上海市乳腺癌专业研讨会暨上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会年会于上海顺利召开，会上正式发布了2026年版《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）&中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本》（简称“小红书”）。新版指南紧密衔接前沿临床研究成果，针对不同亚型乳腺癌的诊疗路径进行了优化完善，基于此，医脉通特邀复旦大学附属肿瘤医院张剑教授解读指南更新的核心亮点，为临床工作者精准应用指南提供参考。

2026年版“小红书”指南发布了重要更新，其中针对不同乳腺癌亚型的诊疗策略调整尤为值得关注，集中体现了乳腺癌诊疗“分层施治、精准靶向”的发展趋势。

首先，在HR+/HER2-乳腺癌领域，核心更新聚焦于内分泌耐药人群的定义优化与诊疗路径细化。在HR+/HER2-转移性乳腺癌（MBC）人群划分方面，新版指南去除了ABC 5的相关内容。既往临床中“内分泌敏感复发”的定义为辅助内分泌治疗结束后≥12个月复发的人群，但从临床实践与研究证据来看，复发本身即提示对前期内分泌治疗存在耐药性，这一观点已在多项研究的亚组分析中得到佐证。

基于ABC 6&7对内分泌耐药的定义，新版指南明确将继发性（获得性）内分泌耐药人群细分为如下四类：1. 辅助内分泌治疗结束后≥12个月复发的患者；2. 辅助内分泌治疗≥2年至治疗结束12个月内复发的患者；3. 一线内分泌治疗无进展生存期（PFS）≥6个月的患者；4. 二线及以上治疗后进展的患者或已知存在ESR1突变的人群。原发性耐药的定义未发生实质性调整。需重点强调的是，ABC 8共识经投票明确将“内分泌敏感复发”人群界定为“迟发性继发性耐药（Late acquired）”，这一界定使耐药人群的分类体系更趋清晰，为临床诊疗决策提供了更精准的依据。

其次，精准治疗策略的深化是本次更新的另一核心亮点。指南明确强化了基因检测在临床实践中的指导价值，将ESR1突变、PIK3CA突变、AKT突变、gBRCA1/2突变及gPALB2突变等基因检测结果纳入诊疗指导原则。针对辅助治疗阶段已使用过CDK4/6抑制剂的患者，新版指南创新性地提出了基于复发时间的分层治疗策略。由于临床中对于此类患者能否再次使用CDK4/6抑制剂存在争议，结合大量文献梳理结果，指南明确：CDK4/6抑制剂治疗期间或治疗结束后＜12个月复发的患者，不推荐再次使用CDK4/6抑制剂；而CDK4/6抑制剂治疗结束≥12个月复发的患者，可考虑CDK4/6抑制剂的再挑战。

此外，基于INAVO120研究结果，新版指南将既往未用CDK4/6抑制剂，存在继发性内分泌耐药或部分原发性内分泌耐药且合并PIK3CA突变的人群单独列为一类，推荐参照INAVO120试验组方案（哌柏西利+伊那利塞+氟维司群）进行治疗。

在靶向治疗药物选择方面，指南强调需结合基因检测结果（如PIK3CA突变、PAM通路异常等）及既往用药史，综合判断是否使用PI3K抑制剂、AKT抑制剂等；同时，对于gBRCA1/2及gPALB2突变患者，推荐使用PARP抑制剂；对于HER2低表达患者使用相应抗体药物偶联物（ADC）。总体而言，本次内分泌治疗路径的更新充分体现了“分层而治”的核心思路，标志着精准治疗已深入至诊疗决策的内核层面。

在HER2+乳腺癌领域，新版指南的更新主要体现在MBC治疗方案的拓展与循证依据的补充。一方面，长春瑞滨重新被纳入一线联合抗HER2治疗的推荐方案；另一方面，对于HR+/HER2+患者，抗HER2治疗联合内分泌治疗±CDK4/6抑制剂的方案被列为一线治疗的考虑策略之一。

值得关注的是，DESTINY-Breast09研究结果为HER+ MBC一线治疗带来了新的希望。该研究显示，德曲妥珠单抗（T-DXd）+帕妥珠单抗一线治疗的中位PFS可达40.7个月，且2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）公布的患者生活质量数据显示，T-DXd+帕妥珠单抗与THP标准治疗的长期耐受性相似。基于此，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准该研究中T-DXd+帕妥珠单抗方案的适应证。尽管该方案尚未获得中国适应证批准，但可基于临床试验证据对特定患者酌情使用。期待后续研究数据带来更多循证支持，推动该方案尽早获批用于我国临床实践。

三阴性乳腺癌领域的更新聚焦于MBC治疗方案的丰富与分层体系的完善。首先，TROP2靶向ADC药物的临床地位得到进一步明确，多项临床研究证实其在一线治疗中具有重要价值，推动人群分类体系发生了潜移默化的变化。

既往指南主要依据PD-L1表达状态进行人群界定，而临床研究中多以是否适合免疫治疗作为分层标准。由于相关适应证尚未完全获批，新版指南仍以PD-L1表达状态为分层依据：对于PD-L1阴性患者，可参照ASCENT-03研究结果选用TROP2靶向ADC药物一线治疗；对于PD-L1阳性患者，基于ASCENT-04研究数据，TROP2靶向ADC联合免疫治疗的方案也被纳入可选治疗方案。

值得关注的是，FABULOUS研究结果的正式发表为三阴性乳腺癌一线治疗提供了新选择，指南推荐对于已知存在gBRCA1/2突变的患者，可选用氟唑帕利±阿帕替尼方案。此外，指南进一步强调三阴性乳腺癌的“分层而治”理念，提出基于复旦分型四分型体系开展个体化治疗是未来的重要发展方向。