前言
结直肠癌（CRC）是我国常见的恶性肿瘤之一。复发和转移是导致CRC患者死亡的主要原因，CRC腹膜转移早期诊断困难，症状重，预后差1,2。本文介绍了一例进展至结肠癌伴多发转移的患者（腹膜、大网膜、左侧附件，rTxN0M1 IV期，KRAS G12D突变，MSS）采用含左亚叶酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同输疗法的综合治疗方案，获得长期生存，至今仍维持疾病部分缓解（PR），以期为临床实践提供参考。
患者病例
发病情况
女性 ，62岁
主诉：剑突下饱胀不适伴左下腹痛 1 月。
现病史：2022年10月无明显诱因下出现剑突下饱胀不适感，与进食无关，腹痛进行性加重，并出现排便不畅。2022-11-12我院经肠镜检查，常规进镜35cm左右至降乙结肠，可见肠黏膜呈菜花状增生隆起，几乎累及整圈肠壁，形成梗阻，无法进镜，取活检。门诊以“结肠肿物”收入我院普外科。
既往史：高血压病史9年，口服降压药，血压控制可。
个人史：否认吸烟、饮酒史。
家族史：否认肿瘤家族史。
基线检查
2022-11-12肠镜：
图1 肠镜检查
2022-11-17，腹盆部CT增强扫描：降乙交界段结肠管壁明显增厚，增强扫描黏膜面可见明显强化，浆膜面模糊，周围见多发小结节影，肠系膜无明显增厚，腹膜腔未见明显积液影。
图2 腹盆部CT检查
诊疗经过
2022-11-21，全麻下行腹腔镜左半结肠癌扩大根治术+广泛肠粘连松解术+前哨淋巴结活检术，术中见降结肠近乙状结肠处触及肿物，约 5.0cmx3.0cm，浸出浆膜层，侵及外侧腹壁组织，决定行腹腔镜左半结肠结肠癌扩大根治术。
术后病理诊断：
标本类型：左半结肠切除标本；肿瘤所在位置：降结肠近乙状结肠处；切除标本长度：15cm；肿瘤大体类型：溃疡型；肿瘤大小：3.7cm×3 cm× 0.7cm （长径×横径×纵径cm）；标本上切缘：（-）标本下切缘：（-）；组织学类型：腺癌，部分为粘液腺癌；肿瘤出芽：Bd2（5-9 buds）；浸润深度：浸润至浆膜下层；组织学分化：中－低分化；脉管内癌栓：（+）神经侵犯：（+）；淋巴结转移情况：肿瘤旁淋巴结：(9/13+)； 肿瘤周围淋巴结：(2/6+)；另见癌结节2枚。（直肠上动脉根部）淋巴结（0/1）枚，未见癌转移。免疫组化及特殊检查：免疫组化(B2216590-D)：D2-40(+),CK7(部分+)，CK20(+)，Ki67(90%+)，CDX2(+)，P53(+++)，Villin(+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，SATB2(部分+) 特殊染色(B2216590-D)：AB-PAS(+)，六氨银(-)。
临床诊断
降结肠乙状结肠恶性肿瘤，腺癌，pT3N2bM0，IIIC期，pMMR，PS 0
高血压病3级（中危）
辅助化疗
2022-12-16至2023-4-20，行 XELOX方案化疗 6 周期，具体：奥沙利铂 150mg ivgtt D1+卡培他滨 1000mg bid po. D1-14，q3w。
病情复发
2023-12-18：CA199：2267.24 U/ml↑，CA724：93.20 U/ml↑，CA50：235.00 U/ml↑，CA242：68.00U/ml↑。
2023-12-19，PET/CT：腹膜、网膜内多发结节和块状软组织密度灶，散在分布，部分伴 FDG 摄取不同程度增高，最大者位于盲肠后方，形态不规则，范围约 33.5x32.7x41.2mm，局部与盲肠肠壁分界不清并累及阑尾，FDG 摄取增高，SUVmax11.49；另较大者位于胃大弯侧、升结肠前方，直径分别约 10.2mm、14.6mm，FDG 摄取增高，SUVmax 分别为 10.85、8.98，延迟后 SUVmax16.41、11.68；左侧附件区见长条形软组织密度灶，横截面约 43.1x12.0mm，FDG 摄取增高，SUVmax12.6。结合病史考虑腹膜、大网膜、左侧附件转移。
图3 影像学检查
2023-12-22，就诊于我科，完善基因检测：KRAS 2号外显子错义突变，c.35G＞A（p.G12D），丰度=17.88%，BRAF、NRAS、PIK3CA均为野生型，MSS。
复发诊断
乙状结肠癌术后腹膜、大网膜、左侧附件转移，rTxN0M1 IV期，KRAS G12D突变，MSS，PS 0
高血压病3级（中危）
一线化疗
2023-12-25至2024-6-27行BEV+mFOLFOX6 C1-12周期治疗，具体：贝伐珠单抗 275mg 静滴 d1+奥沙利铂 120mg 静滴 d1+5FU 0.58g 静注 d1+（5-FU 3.5g+左亚叶酸 300mg）CIV46h，q2w。疗效评价部分缓解（PR）。
毒副反应：II级骨髓抑制（WBC减少）， I级肝损伤。
图4影像学检查（疗效PR）
维持治疗
2024-7-11至2024-11-17行贝伐珠单抗联合卡培他滨方案维持治疗。
毒副反应：I级骨髓抑制（WBC减少），3级手足综合征。
图5 影像学检查（持续PR）
图6 肿瘤标志物变化趋势
病例小结
患者2022-11-21行左半结肠癌扩大根治术，术后分期为pT3N2bM0，IIIC期，行 XELOX方案辅助化疗 6 周期。2023.12病情复发，出现腹膜、大网膜、左侧附件多发转移（rTxN0M1 IV期，KRAS G12D突变，MSS）。一线治疗行BEV+mFOLFOX6 *12周期（含左亚叶酸/5-FU同输疗法）；维持治疗采用贝伐珠单抗联合卡培他滨，疗效维持PR至今，无进展生存期（PFS）达18个月。
总结与思考
复发与转移是CRC预后较差的最主要原因，肝、肺、腹膜是CRC转移的主要部位1,2。在20世纪90年代之前，腹膜转移被认为是CRC治疗无效的终末期，通常仅姑息性对症治疗。随着研究的深入，治疗药物和治疗技术不断创新和改进，对CRC腹膜转移患者采取积极的治疗手段，很多患者的预后可以得到明显改善1,2。治疗理念的转变以及治疗手段的进步，在临床实际病例中得到了进一步体现。
本例患者2023.12诊断为乙状结肠癌术后腹膜、大网膜、左侧附件多发转移（rTxN0M1 IV期，KRAS G12D突变，MSS），一线治疗行BEV+mFOLFOX6 *12周期（含左亚叶酸/5-FU同输疗法）；维持治疗采用贝伐珠单抗联合卡培他滨，疗效维持PR至今，PFS达18个月。在该患者的治疗过程中，左亚叶酸联合疗法发挥了重要作用。众所周知，左亚叶酸是不断优化后的新型亚叶酸。其在临床治疗中，常与5-FU联合使用，发挥协同抗肿瘤的效果。左亚叶酸剔除非活性右旋，是亚叶酸的活性异构体，其向细胞转运的能力优于亚叶酸，能更好地增强5-FU的活性，有效地提高PFS。另外值得注意的是，左亚叶酸钠盐的形式相比钙盐可避免药物沉积，允许联合输液，与目前的传统序贯方案相比，左亚叶酸和5-FU混合后同时输注，可起到全程增强作用，同时减少输液步骤、节省化疗时间3,4。这些优势也在临床研究中得到了验证。有研究显示，相较于传统左亚叶酸钙/5-FU序贯方案，左亚叶酸钠/5-FU同输方案可显著将患者的中位PFS延长 7.5个月，疾病进展风险降低50%；中位总生存期（OS）延长4.3个月，死亡风险降低40%5。本例患者的持续缓解状态，正是上述研究结论在真实世界中的有力印证。
总体而言，左亚叶酸在CRC治疗中的优势明显，为临床优化化疗方案、提升患者生存质量提供了重要参考，也为进一步探索联合治疗策略奠定了实践基础。
专家简介
- 张剑军 教授 -
博士，主任医师，博士生导师
上海交通大学医学院附属同仁医院肿瘤科主任
上海市浦江人才、梅奥医学中心访问学者
中国医药教育协会肿瘤精准诊疗专业委员会 常委
中国抗癌协会骨与软组织肿瘤整合康复专业委员会 委员
上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗青委会 副主任委员
上海市抗癌协会肉瘤专业委员会 常委
上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会 常委
上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专业委员会 常委
上海市医学会肿瘤介入专业委员会 委员
上海市医学会肿瘤内科专业委员会 青年委员
上海市医师协会肿瘤科医师分会 委员
上海健康生活促进会类器官技术与临床转化专业委 员会
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会 委员
国家自然科学基金通讯评审专家
教育部学位论文评审专家
主持国家自然科学基金2项，市、局级课题多项，在《Clinical Cancer Research》《BMC Medicine》等杂志发表SCI论文10余篇
主攻胃肠道肿瘤、骨与软组织肿瘤的基础与临床研究
- 袁英 医师 -
肿瘤学硕士 主治医师
上海交通大学医学院附属同仁医院肿瘤科
发表SCI及中文核心文章数篇
完成长宁区卫健委课题1项
主要研究方向：消化道恶性肿瘤的综合诊治
参考文献：
1. 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会. 结直肠癌腹膜转移诊治专家共识（2025版）. 中华胃肠外科杂志, 2025, 28(5): 441-449.
2. 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专家工作组，等. 结直肠癌腹壁侵犯转移外科诊治中国专家共识（2024版）. 中国实用外科杂志,2024,44(6):601-609.
3. 高亚杰,关小倩,杨海林,等.注射用左亚叶酸钙联合治疗晚期胃癌和结直肠癌的Ⅱ期临床研究.临床肿瘤学杂志,2009,14(1):47-50.
4. 石磊,付晓伶,张珏.伊立替康联合5-氟尿嘧啶和左亚叶酸钙治疗晚期结肠癌临床评价.中国药业,2019,28(6):47-49.
5. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229.
编辑：Robert
审校：Robert
排版：Kenken
执行：Babel
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