在全球范围内，糖尿病已成为一个日益严峻的公共健康问题。最新数据显示^[1]，18岁以上的糖尿病患者人数已突破8.28亿，而中国的糖尿病患者人数更是超过1.4亿，患病率位居世界第二位。在众多糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）占据了90% - 95%的比例。

尽管人们对糖尿病的认识在不断加深，但糖尿病的知晓率、治疗率和控制率的提升却较为缓慢。回顾2010年和2013年两次大规模流行病学调查，在按照ADA标准诊断的糖尿病患者中，2010年糖尿病知晓率仅为30.1%，治疗率为25.8%，控制率为39.7%；到了2013年，知晓率提升至36.5%，治疗率为32.2%，控制率为49.2% ，虽有一定改善，但整体仍处于较低水平。2018 - 2019年的调查结果显示，知晓率为36.7%，治疗率为32.9%，控制率为50.1%，与2013年相比，知晓率和控制率几乎没有明显变化^[2-3]。这意味着，大量糖尿病患者未能及时发现病情，已接受治疗的患者中，血糖控制达标情况也不理想。

T2DM患者常常合并心肾疾病，情况不容乐观。一项包含9672名T2DM患者的横断面研究发现^[4]，T2DM患者中慢性肾脏病（CKD）的患病率高达31%，筛查率为27%，知晓率为54.8%。高UACR和低估算肾小球滤过率（eGFR）是T2DM患者发生心血管事件和肾脏事件的独立风险因素，且这种关联独立于其他已知风险因素^[5]。研究发现，72%的中国T2DM患者合并心血管高危风险^[6]。T2DM患者的心血管风险从确诊之初就已升高，并且随着患病时间的延长，高血糖暴露时间增加，以及发生心肌梗死等心血管事件后，风险会进一步加剧^[7]。此外，心血管风险因素的共存会使心血管事件风险大幅增加，例如，在糖尿病患者中，同时患有高血压和血脂异常的患者中风风险是仅患血脂异常患者的6.528倍，是仅患高血压患者的7.410倍^[8]。

近年来，糖尿病的治疗理念发生了划时代的转变，从以往单纯以降糖为中心，逐渐发展为糖、心、肾结局的共同优化。早期控制血糖对于降低心肾疾病风险具有重要意义。UKPDS研究表明^[9]，新诊断的T2DM患者，早期强化血糖达标，不仅可以降低微血管疾病风险，还能降低心肌梗死风险，实现长远的心肾获益。

以ADA指南为代表，糖尿病的治疗理念发生了重大变革。2025版ADA指南明确推荐^[10]：对于合并或确诊高危风险因素的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的T2DM成人患者，治疗计划应纳入已证实可减少心血管事件的药物，如钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽 - 1受体激动剂（GLP - 1RA），以实现血糖管理和降低心血管风险；对于已确诊心力衰竭（无论射血分数降低或保留）的T2DM成人患者，推荐使用SGLT2i进行血糖管理和预防心力衰竭住院；对于确诊CKD（eGFR 20 - 60 ml/min/1.73 m²和/或存在白蛋白尿）的T2DM患者，应使用已证实有益的SGLT2i或GLP - 1RA，以控制血糖、减缓CKD进展并减少心血管事件。

2023版MMC指南也强调了糖心肾共管的重要性^[11]：糖尿病患者若合并心肾风险，一线优选SGLT2i；若生活方式干预后血糖仍不达标，SGLT2i与二甲双胍并列，可作为一线选择。当生活方式干预后糖化血红蛋白（HbA1c）仍≥7.5%时，可以直接起始联合治疗。早期联合治疗可增加降糖作用的持久性，兼顾体重和心肾保护等临床效益。其中以二甲双胍、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂为代表的口服降糖药三联方案，覆盖糖尿病多重病理生理机制，且具有优化降糖、心肾保护、减重及胰岛β细胞功能保护等作用，适用于多数2型糖尿病患者。此外，固定复方制剂（FDC）在降低HbA1c方面比自由联合更显著，患者的依从性更高。

SGLT2i通过作用于肾脏近曲小管的SGLT2，来抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使多余葡萄糖通过尿液排出，从而有效降低血糖^[12]。此外，SGLT2i在糖尿病治疗中也展现出了显著的心肾保护。SGLT2i不仅具有显著的降糖效果，同时展现出明确的心血管及肾脏保护作用，且具有良好的安全性特征。一项随机对照研究中达格列净10mg治疗组降低HbA1c约1.5%，与二甲双胍XR2000mg组的疗效基本相当^[13,14]。在另一项纳入1000名2型糖尿病患者的试验中，艾托格列净在治疗24周时，可使HbA1c较基线降低达1.8%^[15]。

DECLARE研究是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，旨在评估达格列净加入到标准治疗后对心血管结局的影响。研究结果显示，在T2DM合并ASCVD或多重风险因素（MRF）的人群中，标准治疗基础上加用达格列净，降低心血管死亡或心衰住院风险的效果优于安慰剂17%^[16]。EMPEROR-Reduced研究显示，恩格列净可显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的相对风险达25%（HR：0.75；95% ;CI 0.65-0.86；P<0.0001）^[17]。

DAPA - CKD研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等标准治疗基础上，加用达格列净对降低2型糖尿病或非糖尿病CKD患者肾脏和心血管风险的作用^[18]。研究表明，达格列净较安慰剂显著降低CKD患者的心肾终点风险39%^[18]。基于闭合队列的分区生存模型（PSM）分析发现，达格列净可延缓CKD患者进入ESKD的时间约7年^[19]。一项纳入12个国家的4560名慢性肾脏病患者的试验中，恩格列净显著降低了肾脏事件复合终点的风险^[20]。

中国首个评估SGLT2i在T2DM患者中安全性的大型真实世界研究DONATE证实，SGLT2i在中国T2DM患者中具有良好的安全性。在为期24周的观察性研究中，达格列净在广泛的中国糖尿病患者中不良事件发生率较低，且未发现新的安全性问题，这表明中国2型糖尿病患者对达格列净治疗的依从性和耐受性良好^[21]。

在一线糖尿病药物不断迭代的当下，二甲双胍 + SGLT2i组合展现出了独特的优势。SGLT2i联合二甲双胍可以通过直接和间接作用机制，协同针对2型糖尿病的多重基础病理缺陷，发挥强效降糖作用。研究表明，恩格列净联合二甲双胍可通过直接和间接作用机制，协同针对2型糖尿病的多重基础病理缺陷，发挥强效降糖作用^[12]，二甲双胍联合达格列净在治疗24周时，可以使HbA1c较基线降低达1.98%^[14]。

血糖波动也与心血管疾病和肾脏疾病的发生发展密切相关。MAGNNIFY研究表明，与单独使用二甲双胍（MET）相比，起始通过达格列净（DAPA）+二甲双胍联合治疗的T2DM患者，血糖的变异性降低了19.63%，且血糖控制在目标范围内的时间更长^[22]。而减少药片数量有助于提高患者的依从性，固定复方制剂比自由联合在降低HbA1c方面更具优势^[23]。在此基础上，如果二甲双胍与SGLT2i联合治疗后HbA1c仍未达标，可以优先选择Met + DPP - 4i + SGLT2i联合方案，来一步控制血糖并改善血糖波动^[24]。 

糖尿病治疗已进入一个全新的时代，从关注单一降糖指标，逐步转向综合管理血糖、心血管和肾脏结局。SGLT2i联合二甲双胍等新型治疗方案的出现，为糖尿病患者带来了更多希望，有望改善患者的长期预后，降低糖尿病及其并发症带来的沉重负担。