引言
国家癌症中心公布数据显示，在我国，结直肠癌发病率高居第二，死亡率位居前五1，抗癌形势严峻。近年来，随着抗血管生成药物及其他多种治疗手段的应用，患者生存呈积极的改善趋势。为进一步开拓学术思维、推动肿瘤领域诊疗进步，【鉴证实例】系列栏目特邀临床医生分享病例，并请专家结合研究与指南进行点评。
本期由南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心李丽医生分享一例经多线治疗的晚期直肠癌肝转移病例，并邀请安徽医科大学第一附属医院顾康生教授对该病例进行点评, 以与专业人士交流讨论。（提示注意：以下病例简评仅系相关主治医生在执业过程中的病情回顾与评述，供医生读者科学交流和参考。个体病例通常具有差异性，具体治疗方案及用药应当结合个体情况作出，并严格遵循医嘱。）
病例点评嘉宾
- 顾康生 教授 -
安徽医科大学第一附属医院
肿瘤学博士, 二级教授, 一级主任医师, 肿瘤学博士生导师，博士后合作导师
安徽医科大学第一附属医院肿瘤科主任，肿瘤学教研室主任，安徽省“江淮名医“
中华医学会肿瘤学分会肿瘤内科专家委员会委员
中国医师协会肿瘤医师分会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事
长三角肿瘤专科联盟副会长
中国抗癌协会化疗专业委员会常委
中国抗癌协会分子靶向专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会常委
中国抗癌协会多原发和不明原因肿瘤专委会常委
CSCO 肝癌、结直肠癌、胆道肿瘤、恶性黑色素瘤、罕见肿瘤专业委员会常委
中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组委员
国家肿瘤质控中心淋巴瘤质控专委会委员
中国抗癌协会淋巴瘤专委会委员
中国老年医学会肿瘤分会委员
安徽省肿瘤内科学会主任委员
安徽省抗癌协会副理事长
安徽省肿瘤学会副主任委员
病例提供医师
- 李丽 医师 -
南京大学医学院附属鼓楼医院
南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心副主任医师
博士研究生，擅长常见肿瘤化疗靶向治疗及细胞免疫治疗
江苏省肿瘤防治联盟大肠癌专家委员会委员
江苏省老年医学学会肿瘤学分会委员
中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会青年工作委员会常委
主持及参与多项国家省市级科研项目，曾获江苏肿瘤医学科学技术一等奖
基本情况：
基本信息：女性，39岁
主诉：2022-01无明显诱因下出现大便性状改变，伴有大便次数增多，5-6次/天，有大便不尽感，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无呕血黑便，无畏寒发热，无头晕头痛
辅助检查：
2022-06查肠镜示：进镜至距肛门8cm见肿块环周生长，堵塞肠腔，致肠腔狭窄，内镜无法通过，活检质硬易出血；同期病理示：（直肠）：腺癌
查胸部+全腹部CT示：1.直肠上段-乙状结肠交界处肠壁增厚伴强化，考虑肠Ca可能；伴周围脂肪间隙模糊及多发渗出；请结合临床及内镜检查。 2.肝右叶多发稍低密度，转移考虑；请结合临床。 3.胆囊内胆汁淤积；肝内囊肿可能，随诊。 4.子宫饱满；右侧附件区低密度灶；请结合超声。 5.脊柱轻度侧弯
查上腹部MRI示：1.肝内多发异常信号，结合病史考虑转移可能，请结合临床。 2.肝内小囊肿；胆囊内胆汁淤积。3.肠系膜脂肪间隙及腹膜后多发小淋巴结
手术治疗：
入我院外科后予完善术前检查，排除手术禁忌后，于2022-06在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术+横结肠双腔造口术，手术顺利
术中探查腹盆腔无明显腹水。盆腔、肠系膜、网膜等未见明确转移性病灶。肿块位于腹膜返折下方，肠周多发肿大淋巴结。遂决定行腹腔镜下直肠癌根治术
因患者吻合口位置低，并且病期偏晚，术后复发可能大，遂行横结肠双腔造口术
术后恢复好，无腹痛腹胀
术后常规病理：
253淋巴结 直肠 吻合圈 手术标本检查与诊断 手术标本组织病理检查（组套）：
检查号 S202213209 检查所见 （直肠）：肠管一段，长8cm，一端切缘直径3cm，另一端切缘直径2.5cm。距3cm切缘2cm，距2.5cm切缘1cm处见一溃疡型肿块，肿块大小5cm*3.5cm*2cm，切面灰白色，实性，质硬，侵及肠壁全层，环绕肠管一周，肠管局部缩窄，肠周脂肪组织广泛质硬。肠周查见可疑淋巴结13枚，最大径0.2cm-0.8cm
（253淋巴结）：脂肪组织大小3.5cm*2.5cm*1cm，其内查见可疑淋巴结3枚，最大径0.2cm-0.3cm
（吻合圈）：吻合圈2枚，最大经1cm和1.5cm
检查结论：
1.标本名称：直肠切除标本
2.肿瘤所在位置：直肠
3.肉眼分型：溃疡型
4.肿瘤数量：1个
5.肿瘤大小：5cm×3.5cm×1cm
6.组织学类型：腺癌，ICD﹣O编码（8140﹣3）
7.组织学分化：2级 (中分化)
8.Tumor budding： 未见
9.浸润深度：肿瘤侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
10.手术切缘：手术标本环周切缘见癌残留，两端切缘及送检吻合圈2枚均未见癌残留
11.脉管是否侵犯：脉管内未见癌栓
12.神经是否侵犯：见癌组织侵犯神经
13.淋巴结：肠周淋巴结1/10枚见癌转移，送检253淋巴结2枚未见癌转移；肠周脂肪组织内查见肿瘤沉积灶，1枚
14.网膜组织: 无
15.周围肠粘膜: 粘膜组织慢性炎
16.其它: 无
17.错配修复基因蛋白MMR免疫组化: 表达未见丢失
18.AJCC第8版病理分期： /（T3,N1a,Mx）
免疫组化: 癌细胞表达EGFR（-），VEGF（+），VEGFR2（±），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），Her2(Sto)（-），Ki67（约80%+），CK20（+），CDX-2（+++）
备注： 具体分期请结合临床及影像学检查
基因检测：
KRAS G13D突变，CDK4扩增、ERBB2扩增、MET扩增，MSS
诊断：
直肠中分化腺癌PT3N1M1 IV期肝转移
专家点评
肝脏是结直肠癌血行转移主要的靶器官，结直肠癌肝转移（CRLM）是结直肠癌治疗的重点和难点之一2。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除2。肝转移是结直肠癌患者主要的死亡原因之一，而手术是结直肠癌患者重要的治疗手段。未经治疗的肝转移患者的中位生存期为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%；而肝转移灶能完全切除或可以达到无疾病证据（NED）状态患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%2。需通过多学科团队（MDT）对 CRLM 患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以提高肝转移灶手术切除率和 5 年生存率2。
一线治疗：
治疗方案：
2022-07入院完善基线检查提示肝脏病灶较前进展，排除化疗禁忌，于2022-07至2023-3开始行贝伐珠单抗+FOLFIRI双周方案化疗12次
疗效评估：
化疗期间复查CT，评估部分缓解（PR）
图1. 一线治疗期间疗效评估
2023-4复查CT，评估疾病进展（PD）
图2. 一线治疗后疗效评估
专家点评
该例晚期直肠癌患者基因状态为RAS突变、MSS型，根据《CSCO结直肠癌诊疗指南（2025版）》，该类患者一线姑息治疗方案可选择化疗±靶向治疗，其中，FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI±贝伐珠单抗为I级推荐（1A类证据）3。该例患者经贝伐珠单抗+FOLFIRI双周方案治疗达PR，后在复查时出现PD，考虑到结直肠癌患者大多经历多线治疗，建议临床医生结合患者情况，制定二线及后续治疗的全程管理思路。
二线治疗：
治疗方案：
2023-4至2023-12行贝伐珠单抗+FOLFOX方案，化疗12次
疗效评估：
期间复查CT，评估SD
后2023-12复查CT，评估PD，肝脏病灶PD
图3. 二线治疗疗效评估
专家点评
该例RAS突变、MSS型晚期直肠癌患者一线接受过含伊立替康治疗（贝伐珠单抗+FOLFIRI双周方案），《CSCO结直肠癌诊疗指南（2025版）》推荐这类患者二线姑息治疗方案选择FOLFOX/CAPEOX±贝伐珠单抗（I级推荐，1A类证据）；如患者对氟尿嘧啶类不耐受，可考虑奥沙利铂+雷替曲塞（II级推荐，2A类证据）3。患者在二线治疗期间疾病稳定，治疗结束后进展，如何为这类患者选择能控制疾病进展、延长生存的三线及以上治疗方案是临床关注重点。
三线治疗：
治疗方案：
2023-12至2024-8口服呋喹替尼单药治疗
不良反应：
治疗期间耐受性好，未见明显的3-4级不良反应
疗效评估：
期间复查CT，评估SD
2024-8复查CT示肝脏病灶部分增大，PD
图4. 三线治疗疗效评估
专家点评
随机双盲多中心Ⅲ期FRESCO和FRESCO-2研究提示，在三线及以上晚期结直肠癌患者中，与安慰剂组相比，呋喹替尼组患者总生存期（OS）与无进展生存期（PFS）显著延长，且整体耐受性良好；肝转移患者亚组中，呋喹替尼组与安慰剂组相比同样有统计学意义的生存改善4-6。基于呋喹替尼在三线及以上结直肠癌肝转移患者中疗效及耐受性方面的表现，呋喹替尼被《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023）》《CSCO结直肠癌诊疗指南（2025版）》等权威指南共识纳入推荐2-3，成为中国患者可选的治疗方案。本例患者三线使用呋喹替尼后PFS约8个月，用药期间耐受性好，未见明显的3-4级不良反应。
四线治疗：
治疗方案：
2024-8至今行呋喹替尼+TAS-102 方案治疗
不良反应：
治疗期间耐受性好，未见明显的3-4级不良反应
疗效评估：
期间复查CT，评估SD
图5. 四线治疗疗效评估
专家点评
开放标签、单臂、多中心Ⅱ期试验显示，呋喹替尼联合TAS-102作为转移性结直肠癌患者三线治疗方案中位PFS为6.33个月，中位OS为18.4个月，且肝转移患者与非肝转移患者PFS无显著差异，试验结果展示了良好的抗肿瘤活性，呋喹替尼联合TAS-102或可成为此类患者的治疗选择7-8。鉴于该例患者三线治疗时仍有较好的体能状态，结合Ⅱ期研究结果，四线治疗选择了呋喹替尼联合TAS-102，截至当前（2025年5月），病例患者PFS超8个月，未出现明显的3-4级不良反应。期待后续随访观察能给我们更多临床启示。
图6. 病程示意图
专 家 点 评
近年来，抗血管生成药物的使用为结直肠癌的三线及以上治疗注入了新活力。以呋喹替尼为例，这是一种口服酪氨酸激酶抑制剂 （TKI），高度选择性抑制血管内皮生长因子受体 （VEGFR） 1、2 和 3 三种亚型。呋喹替尼通过抑制 VEGFR 磷酸化，从而抑制肿瘤血管生成，最终抑制肿瘤生长。目前呋喹替尼已获批用于既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及无论既往是否接受过抗 VEGF 治疗或抗 EGFR 治疗（RAS 野生型）的转移性结直肠癌患者2。
该例RAS突变、MSS型IV期直肠癌肝转移患者经历了四线治疗，临床医生为患者制定了个体化的全程管理路径，以尽可能延长患者生存、改善生活质量。从一开始的手术，到一线、二线的化疗+靶向治疗，再到三线的呋喹替尼单药，四线的呋喹替尼+TAS-102联合方案，至今（2025年5月）OS已超33个月，有望进一步延长生存，且患者ECOG评分一直在0-1分。其中，一线到三线治疗均采取了指南推荐的治疗方案3；四线暂无标准治疗方案，基于临床试验阳性结果使用呋喹替尼+TAS-102联合方案，并取得了超8个月的PFS。除了联合方案本身的抗肿瘤作用，考虑到呋喹替尼与TAS-102均为口服制剂，相比传统的静脉滴注治疗，用药便捷性更高，或可增加依从性，从而有助于保障药效发挥。
【鉴证实例】系列栏目后续将呈递更多有价值的临床病例分享、大咖专业见解，诚邀读者品鉴！
往期推荐 //
审批号：NP-AYT-25N369-Valid Until-2027-May
本资料由和黄医药提供； 本资料旨在促进医药信息的沟通和交流，而非广告宣传。本资料内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。若您想了解更多有关疾病知识的信息，请咨询医疗卫生专业人士。
撰写：Amaia
审校：Robert
排版：Kenken
执行：Babel
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
生成海报
长按扫码关注公众号
