2025年2月6日发表于ONCOLOGY LETTERS

摘要

本研究旨在分析H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤(DMG)患者个体化综合治疗的疗效，为进一步的临床研究探索新的治疗方案。H3K27M突变型DMG患者的临床资料和预后在相关文献中进行了总结和讨论。该患者是一名20 岁的女性，被诊断患有DMG，接受了手术、放射治疗、化疗、电场治疗、免疫治疗和靶向治疗的综合治疗。总生存期为28个月。总之，个性化治疗策略有望为DMG 患者提供更持久的生存益处。

介绍 

具有H3K27M突变的弥漫性中线神经胶质瘤(DMG)是位于脑的线性结构中的原发性恶性肿瘤；根据CBTRUS统计报告，DMG在成人中很少见，年发病率约为每100万人中0.1 例，占成人所有神经胶质瘤的2%-3%。H3K27M突变是DMG 的核心分子标志，70%以上的DMGs患者携带这种突变。这种疾病的预后极差，死亡率极高，新诊断患者的中位总生存期仅为12个月，5年生存率仅为1%。DMG的其它分子类型包括EZHIP过表达型、EGFR突变型和H3G34 突变型。除了使用传统的手术、放射疗法和化学疗法之外，探索新的方法对改善患者预后至关重要。目前，关于H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的诊断和治疗的报道很少。在本研究中，一名成年H3 K27M突变弥漫性中线胶质瘤患者被深圳市人民医院(中国深圳)肿瘤放疗科收治，并接受了联合治疗策略，如手术、放疗、化疗、电场治疗、免疫治疗和靶向治疗，这是一个新的创新治疗方向。

个案报告 

一名20岁女性于2021年9月因嘴角偏斜和左侧肢体功能障碍到深圳市人民医院就诊。随后，在深圳人民医院影像科(中国深圳)进行了磁共振成像(MRI)检查，结果显示双侧丘脑肿块(图1)。丘脑帮助维持意识和知觉功能。外科手术会损害丘脑的结构，导致并发症，如记忆、语言或运动功能受损，并且外科手术的高风险要求外科医生在评估时格外小心。在外科医生的建议下，患者接受了右侧丘脑肿瘤的显微切除术。术后病理显示右侧丘脑DMG，H3K27M突变，世界卫生组织(世卫组织)分级4。免疫组织化学方案如下:石蜡包埋的组织切片依次在二甲苯、无水乙醇、梯度乙醇和蒸馏水中脱蜡和水合。然后将切片放入EDTA 抗原修复缓冲液中，在95-100℃下加热20分钟，冷却10分钟，用PBS冲洗三次(每次3分钟)。接下来，在36℃下加入3%过氧化物酶封闭剂10分钟，并用PBS冲洗切片三次(每次冲洗3分钟)。向切片中加入一抗，并在4℃孵育过夜(12小时)。然后将切片在37℃预热30分钟，并用PBS (洗涤三次(每次5分钟)。cat. no.950-300；罗氏诊断公司)。第二抗体(辣根过氧化物酶缀合的；1:100;(cat. no. 950‑300；Roche Diagnostics)并在37℃的烘箱中孵育8分钟，然后用PBS洗涤三次(每次洗涤5分钟)。除去PBS溶液后，新鲜制备的DAB加入显色溶液并孵育35分钟。用自来水冲洗后，切片用苏木精染色10-30秒，然后用PBS冲洗。最后，将切片脱水、清洁并密封。光学显微镜检查(徕卡生物系统公司)证明了以下结果:h3k 27m(+)(1∶100；cat. no. ZA 0321)，h3k 27 me 3((1∶100;cat. no. ZA-0327)，异柠檬酸脱氢酶1(id h1)(1:50；cat. no. TW-0821)、胶质纤维酸性蛋白(+)(1:1000；cat. no. MX-047)、p53(1∶100;cat. no. BPM6168)、少突胶质细胞转录因子-2(+)(1:100；cat. no. EP 112)、Ki-67(+)(50%)(1∶100;cat. no. BP-6045)、转录调节因子 ATRX(+)(1:200；cat. no. MX 071)(所有罗氏诊断公司)。O6甲基鸟嘌呤 DNA 甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化阴性(cat. no. MX 0361)，并且缺乏1p/19q共缺失(图2和3)。手术后1个月，头部MRI随访显示左侧丘脑神经胶质瘤和右侧病变的术后变化；磁共振波谱(MRS)显示，左侧丘脑病变的 MRS 变化与肿瘤病变一致，右侧丘脑手术区周围的MRS未显示任何明显异常(图4)。

图1. 头部磁共振成像。(A)磁共振横断面显示肿瘤压迫脑室，导致中线移位。磁共振(B)冠状位和(C)矢状面图像显示侵犯丘脑的肿块与周围组织界限不清。

图2. 免疫组织化学结果。(A)免疫组织化学，可以观察到H3K27me3缺乏免疫反应性。(B) H3K27M表达为阳性(原始放大倍数，x200)。

由于肿瘤不能通过手术完全切除，患者于2021年11月开始术后辅助放疗，遵循放射治疗肿瘤学小组关于高级别神经胶质瘤放射治疗靶区划分的原则。第一阶段的处方剂量是 46 Gy/23 次，第二阶段治疗的处方剂量为14 Gy/7次。放疗期间，同时给予替莫唑胺化疗(75 mg/m2，口服，禁食4小时后，每天一次)。在同步放疗和化疗后4周，患者进入辅助化疗阶段，连续5天每天口服150-200mg/m2替莫唑胺，每28 天重复一次，共12个周期。值得注意的是，在放射治疗期间和之后，治疗与肿瘤治疗场(TTFields)的维持相结合。 

在随访期间，患者每3个月接受一次脑部增强MRI随访评估，并根据神经肿瘤学(RANO)中的疗效评估标准分析疗效。截至2023年6月，患者出现了行走不稳定的症状，随后的头颅MRI显示双侧丘脑、双侧小脑半球和脑桥的长T1和长T2异常信号发生了显著变化(图5)。在基于RANO标准的多学科讨论后考虑肿瘤进展。 

2023 年8月，患者开始接受贝伐单抗(5 mg/kg，每2周一次)联合TTFields的维持治疗。2个月后，随访的脑部增强MRI显示颅内占位性病变比之前稍大(2023年6月，丘脑的病变大小为20×17mm，小脑半球和脑桥脑的病变大小为28x21 毫米；2023 年10月，丘脑病灶大小为30x20mm，小脑半球和脑桥病灶大小为28x25 mm)，说明患者病情控制不佳。2023年10月，治疗方案改为贝伐单抗(每2周10 mg/kg)和pembrolizumab(每3周200 mg)免疫治疗联合TTFields。2023年12月，随访的脑部增强MRI显示病变进展缓慢。根据RANO标准将疗效评估为疾病稳定(SD)。然而，患者家属希望实现更有效的肿瘤抑制，因此他们购买了自己的靶向药物ONC201 (510 mg，每周口服一次)和ONC206 (60 mg，每周口服一次)，这些药物目前在中国没有标明使用，并在2023 年 12 月将其用于与贝伐单抗、pembrolizumab 和 TTFields 的个性化联合治疗。2024年1月，后续的头颅MRI显示双侧丘脑、脑桥背侧、小脑蚓部和双侧小脑半球病变没有改变，显示病变暂时得到控制。

图3. 弥漫性中线胶质瘤的鉴别诊断。免疫组织化学染色结果显示标本为(A)异柠檬酸脱氢酶1(-)，(B) 神经胶质纤维酸性蛋白(+)、(C)p53(-)、(D)少突胶质细胞转录因子-2(+)、(E)Ki-67(+)和(F)转录调节因子ATRX(+)(原始放大倍数，x200)。

图4. 头部磁共振成像(术后1个月，2021年11月)。(A和B)部分切除右侧病变，左侧残留丘脑胶质瘤。(C)胆碱峰值明显升高，肌酸略有下降，N-乙酰天冬氨酸/肌酸比率<1.5，表明有肿瘤残留。Cho，胆碱；Cr，肌酸；N-乙酰天冬氨酸NAA。

2024年2月，由于吸入性肺炎，患者暂停了贝伐单抗和 pembrolizumab 的治疗 ， 但仍坚持使用TTFields、ONC201和ONC206进行治疗。2024年3月，患者出现饮水呛咳、吞咽困难和咳痰无力的症状。2024年3月，随访的头颅MRI显示，与之前的测量值(丘脑的病灶大小为30x20mm，小脑半球和脑桥的病灶大小为33x29mm)相比，双侧丘脑、脑桥背侧、小脑地和双侧小脑半球的病灶大小有所增加(图6)，并且考虑到了肿瘤进展。该患者随后因肺部感染接受了呼吸治疗，并暂停了抗肿瘤治疗。该患者于2024年3月死于呼吸衰竭。

图5. 头部磁共振成像(2023年8月)。(A和B)丘脑和小脑中长T1和长T2信号的异常变化。(C) 磁共振波谱(MRS)显示胆碱峰值显著升高，肌酸水平适度降低。此外，观察到N-乙酰天冬氨酸与肌酸(NAA/肌酐)的比率<1.5，表明在小脑半球和脑桥内存在残余肿瘤组织。

图6. 头部磁共振成像(2024年2月)。在(A)双侧丘脑脑结构水平，(B)脑桥背侧脑结构水平和(C)小脑球脑结构水平捕获的图像。可见多处水肿，表明肿瘤正在发展。

讨论 

H3K27M 突变型胶质瘤是一种比较新发现的疾病。这种突变在2012年首次报道，通常发生在H3.1或H3.3亚型中，作为肿瘤中的起始突变。这种突变与多种遗传改变共存，但不与IDH和EGFR突变共存。H3K27M突变肿瘤通常具有未甲基化的MGMT，导致替莫唑胺在放疗中的疗效不佳。这种突变也会导致H3K27三甲基化缺失和H3K27乙酰化增加，影响基因表达。2016年，世卫组织将H3K27M 突变肿瘤归类为IV级胶质瘤的一种独特形式。更新的2021分类已进一步完善，包括H3K27的预测相关分子注释。H3K27M突变与低存活率相关，并影响儿童和年轻人。儿童弥漫性固有脑桥胶质瘤(DIPG)中高达90%的病例携带这种突变，成人DMG中15%-60%的病例也有这种突变。

放射疗法是目前唯一能暂时缓解DMG症状、延缓疾病的标准治疗方法进展并延长中位存活时间；然而，仍然没有足够的证据来确定最佳的放射治疗靶区和剂量。2017年，中国胶质瘤放射治疗专家共识建议总辐射剂量为45-54 Gy(1.82.0Gy/剂量)。根据具体情况(如高度恶性肿瘤)，也可以选择54-60戈瑞(1.8-2.0戈瑞/剂量)或39戈瑞(3.0戈瑞/剂量)。韩国神经肿瘤学会关于成人DMGs的指南2021.1建议总剂量为54至60Gy，治疗目标范围包括12cm的肿瘤生长，用于常规分段照射。在目前的情况下，患者的肿瘤位于双侧丘脑，肿瘤不能通过手术完全切除。术后放疗是主要的治疗方法。因此，放射治疗计划是根据RTOG高级别胶质瘤放射治疗靶区划定方法制定的。放射治疗的总剂量高达60Gy，患者的整个放射治疗过程进行顺利，没有出现任何明显的放射治疗毒性或副作用。众所周知，DMG h3k 27m突变的MGMT高表达可导致耐药性替莫唑胺。此外，血脑屏障的存在限制了大多数抗肿瘤药物进入大脑。然而，一项使用同步替莫唑胺放疗后辅助替莫唑胺化疗治疗儿童DMGs的回顾性研究显示，治疗后进展的中位时间为10.2个月。1年无进展生存率(PFS)为41.7%，中位生存期为13.5个月，表明化疗改善了预后。在目前的病例中，患者在术后接受了放疗，同时进行替莫唑胺化疗，随后进行了12个周期的替莫唑胺辅助化疗，在整个化疗过程中，患者的疾病没有进展。因此，放疗和化疗的联合应用是否具有长期生存效果仍需要进一步研究。

肿瘤治疗场(TTFields)是一种便携式、非侵入性的抗癌疗法，其主要抗肿瘤作用机制是利用交变电场选择性抑制肿瘤细胞的有丝分裂，从而达到控制肿瘤的目的。目前，TTFields主要被批准用于治疗胶质母细胞瘤。在国际EF-14试验中，电场疗法+放疗的联合治疗组的中位总生存期(OS)为20.5个月，而对照组的中位总生存期为15.6 个月。然而，需要更多的大型临床研究来报告TTFields 在治疗DMGs中的疗效，并且只有这种治疗的病例报告证明了疗效。在一个病例中，一名患有DMG的3岁儿童在同步放化疗后接受TTFields联合TMZ治疗，获得了9个月的PFS，随着时间的推移逐渐改善。在目前的病例中，患者在整个术后期间接受了辅助性TTFields治疗，患者的PFS时间达到了21个月，远远超过了其他仅使用放射疗法的研究。这种治疗也没有增加额外的毒副作用。与基于放射治疗的TTFields结合，DMG患者可以获得更显著的生存益处。

具有H3K27M突变的dmg由于在中线位置(如脑干)生长，对完全手术切除肿瘤提出了极好的挑战。然而，近年来，随着靶向治疗和免疫治疗的快速发展，人们发现立体定向活检是安全的，能够获得足够的组织来产生有价值的分子信息，这有助于新的抗肿瘤药物的研究。因此，活检广泛用于临床。研究表明，神经胶质瘤具有多种免疫抑制因子，包括程序性细胞死亡配体1和吲哚胺2，3双加氧酶，这些免疫抑制因子的水平升高会阻碍抗原呈递。目前，各种免疫检查点抑制剂被广泛用于临床实体肿瘤的治疗，并取得了良好的治疗效果。对于免疫检查点抑制剂在DMG的应用，一项美国单中心临床试验探讨了免疫疗法对复发后DIPG 的疗效。结果表明，放射治疗和免疫治疗的结合或单独的免疫治疗延长了患者的生存期与未治疗相比至少14个月。所有治疗耐受性良好，没有急性或晚期毒性反应。因此，在临床上，联合免疫疗法有望提高患者存活率。

目前也正在探索用于治疗DMGs的靶向疗法和免疫疗法的组合，目的是评估是否可以利用潜在的协同效应来改善这些高侵袭性肿瘤的结果。据山东省肿瘤医院报道，一名患有DMG的成年患者对奥拉帕利联合贝伐单抗治疗有反应，并在16个月的OS时间内实现了完全缓解。最近，ONC201 及其类似化合物ONC206(一种口服小分子，可穿过血脑屏障，增强TNF相关凋亡诱导配体的活性，从而抑制肿瘤生长并诱导癌细胞死亡)也成为了深入研究的主题。在Venneti等人发表的一项研究中，ONC201在非复发性和复发性dmg中均表现出显著的抗肿瘤活性，在非复发性肿瘤患者中的中位OS时间为21.7 个月，复发肿瘤患者为9.3个月。非复发性肿瘤患者的客观缓解率为36.8%，复发性肿瘤患者的客观缓解率为40.9%。在目前的病例中，贝伐单抗靶向治疗在2023年8月第一次疾病进展后加入，同时维持TTFields。在考虑到缺乏显著疗效后，治疗于2023年10月改为贝伐单抗联合pembrolizumab方案。在联合治疗导致SD后，患者在2023 年12月再次接受了现有联合治疗方案下的onc201 和 onc206 靶向药物。影像学在2024年1月再次评估患者表现为SD，在TTFields +靶向治疗+免疫治疗的联合治疗策略下，患者的PFS时间达到5个月，这表明联合治疗策略有利于改善DMG患者的预后。

总之，DMG是一种中位生存期小于1年的高侵袭性脑肿瘤，对临床医生和研究人员提出了一个重大的治疗挑战。精确医学方法，如电场疗法、免疫疗法和靶向疗法，可能具有改善这种致命疾病患者预后的巨大潜力。在使用综合治疗策略后，目前的患者获得了超过29个月的长期生存益处，这表明利用多种治疗方式的潜在协同效应可能会改善这种高度侵袭性类型肿瘤的预后。希望未来更多的临床研究能够探索找到治疗这种疾病的更好解决方案的可能性。