英国外科医生Berkeley Moynihan说过：“肿瘤手术不是器官手术，而是淋巴系统的手术。”对乳腺癌和黑色素瘤来说，这话真的特别贴切。在这些手术里，清除淋巴结是少不了的一部分。

而腋淋巴结清扫就是把腋下可能藏有癌细胞的淋巴结清理掉，防止它们继续扩散。

接下来，我们就来聊聊腋淋巴结清扫的操作步骤：

腋窝的解剖结构：

了解腋窝的解剖结构有助于更好地进行腋下淋巴结清扫手术。这个手术涉及对神经和血管等重要组织周围区域的全面清理。

腋窝的边界包括上方的腋静脉、内侧的前锯肌和胸壁、后面的肩胛下肌和小圆肌，以及外侧的背阔肌和前壁的胸小肌和胸大肌（图1）。这些结构共同形成了一个尖端朝上的锥形区域。

图1 腋窝的血管和肌肉

腋下淋巴结是如何分类的？

根据淋巴结和胸小肌的解剖位置，腋下淋巴结被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（图2）。Ⅰ级淋巴结位于胸小肌外侧，Ⅱ级在胸小肌的后方，而Ⅲ级则在胸小肌的内侧。还有一些淋巴结可能位于胸大肌和胸小肌之间，叫做Rotter胸肌间淋巴结。

图2 腋淋巴结

如何选择手术切口？

手术前，患者需要将手臂外展90度。如果患者之前做过乳房改良根治术，可以从乳房切除的切口进入腋窝。

如果没有这样的手术历史，通常会在腋下的下缘做一个弧形切口（图3）。如果腋下有疤痕，可以选择在疤痕处进行切口。

图3 腋淋巴结手术切口

手术操作：

淋巴结清扫术的第一步是制作皮瓣。皮瓣的范围从上方的腋静脉延伸到下方的第4或第5根肋骨，外侧则从背阔肌的内侧到胸大肌。

分离皮瓣后，就要找到腋静脉（图4）。一般来说，沿着背阔肌可以找到腋静脉。背阔肌的肌腱先在腋静脉的后侧走行，然后转向外侧。

图4 腋淋巴清扫术

一旦找到腋静脉需要对其分支进行分离并结扎。同时，识别胸背血管和神经也很关键，它们位于腋静脉后面，不能被结扎。

将腋静脉牵向内侧后，可以进行Ⅱ级淋巴结清扫，通常不会进行Ⅲ级淋巴结清扫。

在完成Ⅱ级淋巴结清扫后，就要暴露下部区域，清除残余的Ⅰ级淋巴结。在清扫下部区域时，必须特别注意保护胸长神经。这条神经沿着胸壁进入前锯肌，过度牵拉可能会将胸长神经牵入切除的组织中，导致其被误结扎。

同时，也要注意胸背神经，它位于背阔肌的内侧（图4）。

在清扫腋窝下部时，可以看到肋间臂神经从胸壁穿过腋窝延伸至上臂。它是负责上臂内侧感觉的神经。虽然在乳腺手术中肋间臂神经可能会受损，但还是要尽量保护它。

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